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学生身体健康情况调查表尊敬的学生家长:您好!学校为了准确掌握学生的身体健康状况 ,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生,现将调查表发给你们,希望认真配合,如实填写。谢谢合作!学校:班级:姓名:学生姓名:出生年月家长姓名联系方式家庭住址家族遗传病史否□是□详述:既往重大疾病史(如心脏病、哮喘、癫痫等)否□是□详述:既往外伤史否□是□详述:既往手术史否□是□详述:过敏史 否□是□详述:体质情况良好□较弱□详述:能否正常参加体育课体能锻炼的课程是□否□(给予体育老师的意见)参加竞技类剧烈体育活动(如运动会、体育各项赛事)能 □ 不能□以上信息均为学生实际情况,已如实填写!(请照抄)家长签字: 学生签字: 班主任签字:填写日期:
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