《药品经营许可证》验收申请资料.doc

《药品经营许可证》验收申请资料————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 《药品经营许可证》(零售)核发验收申请材料申请人:《药品经营许可证》(零售)核发验收申请材料目录1验收申请书2核发《药品经营许可证》申请表及企业基本情况表3工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件4营业场所、仓库的房屋产权或使用权证明(房产属于个人时须同时提交房屋产权证明)复印件5注册地址、仓库地址的地理位置图及营业场所、仓库平面布局图6质量负责人资格证书复印件及聘书7处方审核人资格证书复印件及聘书(经营类别仅为乙类非处方药除外)8质量管理文件目录9主要设施、设备目录10企业人员花名册、上岗备案表和健康合格证复印件11法定代表人、企业负责人、质量负责人、处方审核人的守法证明,质量负责人从事药品经营质量管理一年以上工作经验的证明,提出申请的企业的守法证明或声明(限企业申办时提交)12行政许可决定书(县局为批复)13所提交材料真实性的自我保证声明14《行政许可申请委托书》(非申请人本人申办时须提交)填报要求与说明1、申请资料均需按A4规格纸张填写打印,申请材料所需复印件应按A4尺寸提供,申请人为企业者应加盖企业公章。2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积,不包含非药品区域面积。4、申请材料中的地理位置图及平面图应用微机制图并注明方向;5、地理位置图应标明所在市(县)、街(路)、门牌号码,没有门牌号码的,尽量准确标明所在位置;6、仓库平面图应标明五区三色:待验药品区、退贷药品区为黄色;合格药品区、待发药品区为绿色;不合格药品区为红色。7、有中药饮片经营范围的,中药饮片库应单独制图。8、所有复印件应标明“与原件一致”由法人或委托人签字认可。核发《药品经营许可证》(零售)验收申请石家庄市食品药品监督管理局:经你局石(药)许决(2008)第号《行政许可决定书》(县局应为石食药监受函[2008]XX号关于同意XXX筹建药品零售企业的批复)批准,本申请人根据《河北省开办药品零售企业验收实施标准》及《石家庄市药品药品零售企业申办管理办法》进行了筹建,现已完成,请予验收。申请人签名(申请单位法定代表人签名,单位公章)年月日核发《药品经营许可证》申请表企业名称:隶属部门:(签章)地址:经营方式:零售法定代表人:(签字).企业负责人:(签字)申请日期:年月日企业基本情况企业名称注册地址邮政编码经济性质经营方式零售联系电话法定代表人学历从事药品经营管理工作年限年企业负责人学历从事药品经营管理工作年限年质量负责人学历/执业资格/职称从事药品经营质量管理工作年限年处方审核人执业资格/职称审核处方□中药□西药拟经营类别□处方药□非处方药□乙类非处方药拟经营范围□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品(选中打√)药品经营面积从业人数总人数执(从)业药师其中药学技术人员总数副主任药师主管药师药师药士仓库地址仓贮情况药品仓储面积(㎡)药品仓贮设施设备总面积常温库阴凉库冷库主要设施、设备目录地点名称数量备注经营场所仓库药品质量管理制度文件目录序号名称