儿科病历书写文稿演示讲课教案.ppt

儿科病历书写河北医科大学第三医院儿科儿科病历书写一、病历的定义:病历是记载疾病发生、发展和转归的医疗记录,也是最重要的医疗证据,是临床医生根据对病人调查研究,搜集到的资料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病历有别于***,熟练掌握有关的方法和技巧,是儿科开展临床诊疗工作的基础。儿科病历书写二、病历书写的基本要求:1、病历书写要认真、负责,用正楷,字迹清楚;语句通顺、文字简练;内容准确、完整,重点突出;主次分明,条理清楚。病历中的各项记录都要客观地、如实反映病情和诊治经过,不可含糊其辞、主观推断。儿科病历书写2、现病史描述记录要采用年、月、日倒序法3、书写要用医学术语,不能用日常用语、土语。4、病历的首页及每页眉头要填全姓名、性别、年龄、住院号、X线号、CT号等。5、患儿入院24小时内完成病历,病历完成后用正楷签署全名,不能用草书、外文,更不能用姓替代全名。儿科病历书写三、采取儿科病历的特点:1、婴幼儿因年龄小,不能自述病史,年长儿有时不能准确的反映病情,尤其是时间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往由家长或保育人员代述,医生要态度和蔼,语言温和,取得患儿合作、信任,才能取得满意病史,并注意去伪存真。儿科病历书写三采取儿科病历的特点:2、询问病史尽量详细,尽量由家长主动诉说。3、婴幼儿病史中,应特别询问妊娠分娩经过。体力与智力发育情况、喂养史、急性传染病史、家庭成员健康情况。儿科病历书写4、小儿查体不合作,往往哭闹,所以要学会“窃查窃听”,边逗、边问、边查体、边观察病人,注意分散患儿注意力。5、病情危重时可重点询问病史,边查体边询问,首先对症抢救,待病情稳定后再详细询问,不可为完成病历而失去抢救机会。儿科病历书写6、检查顺序要灵活,对小儿刺激性大的检查要后查,如口腔、咽、耳部。7、小儿生理常数随年龄而有变化,故不能用***的生理常数来分析。8、注意保护性医疗原则:检查时动作要轻柔、迅速,手、器械要温暖,暴露范围不要太大,暴露时间不要太长,尽量当着患儿不谈病情。儿科病历书写四、普通病历书写格式及内容要求1、 一般纪录:姓名:现住址:性别:入院日期:年龄:(实足年龄,记录日期:新生儿注明天数)病史陈述者及民族:可靠性:籍贯:家长姓名: