(完整word版)住院患者营养风险筛查评估表.docx

(完整word版)住院患者营养风险筛查评估表.docx住院患者营养风险筛查评估表
姓名 性别 年龄 岁 科室 床号 ID
入院日期： 年 月 日； 评分日期 年 月 日
营养一般状况评定
身高
cm 体重
kg 体型 正常 BMI ： -
消瘦＜
超重 ≥ 24 ；肥胖 ≥ 28 神智 □清醒；□昏迷
:
皮肤
弹性 : □正常□差 ; 黄疸 : □有□无 ; 水肿 : □有□无
毛发 :□正常 ; □灰暗 ; □黄 ; □稀 ; □干 ; 食欲 : □ 正常 □ 差
膳食摄入调查 ： 较平时减少 □ 25-50% ； □ 51-75%
； □ 76-100%
； □ 无摄入； □ 胃管饲
实验室指标 : 红细胞 *10 9 /L；血红蛋白 g/L ；总蛋白 g/L ；白蛋白 g/L；血糖 mmol/L ；
尿素氮 mmol/L ；肌酐 μmol/L；血尿酸 μmol/L
(一) 临床诊断：
评分 0
分 --营养需要无需增加：脑供血不足□；脑意外饮食正常□；糖尿病无并发症□；冠心病□；
感染性疾病无发热 □； 轻症癫痫□；痛风症□；老年前列腺病□；
急性肾炎 □； 高血压 / 高血脂□ ；
评分 1
分 --营养需要量轻度增加： 脑血管意外后遗症□；帕金森综合征□；病毒脑炎□，
脑出血 □；
慢阻肺
COPD□；慢性充血性心衰□；脑意外并肺部感染□; 慢性胃肠炎□；消化性溃疡
/ 出血□；
糖尿病有并发症□ ; 活动性乙型肝炎 □ ；肝硬化代偿期 □ ；感染并发热 □； 慢性肾炎 □ ；胰腺炎 □
尿毒症肾功代偿 / 不全□；一般恶性肿瘤 □ ；甲亢 □ ；结核病 □
评分 2 分 --营养需要量中度增加：脑出血 /脑梗塞 / 颅内感染 / 癫痫 / 慢阻肺昏迷□；重症胰腺炎 □ ;
脑意外 / 肝硬化并消化道出血 □ ；重症肝炎 □ ；肝硬化失代偿期 □；长期血液透析 □；肾病综合症 □；
尿毒症失代 / 终末期□；充血性心衰并昏迷□；糖尿病***症昏迷 / 肾功衰竭 □ ; 血液恶性肿瘤 □；
评分 3 分 --营养需要量重度增加： 重症肺炎 ( 上呼吸机 ) □； 肝性脑病并昏迷 □ ；肿瘤恶液质期 □ ；
多器官功能衰竭 □ ; 脑血管意外 /感染 / 肾衰竭 /糖尿病并多器官功能衰竭 (上机 )□；
疾病评分： □0 分 □1 分 □ 2 分 □ 3 分
(二) 营养受损评分
1、人体测量： 体质指数（ BMI = 体重 kg/ 身高 m 2） ____ kg/m 2 (BMI< kg/m
2；卧床或水肿者如果
白蛋白＜ 30g/L ，评 3 分，否则 0 分 ) **小结： 分