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病历书写培训课件
2012、4、28
病历书写培训课件
一、病历的重要性
变革时代对病历书写的影响
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（一）、变革时代对病历书写的影响
1、管理变革
医疗改革启动要求提升服务水准
病历质量与医院等级、考核的关系
2、法律变革
《侵权责任法》实施提升病历重要性
《病历书写基本规范》出台影响行为****惯
《投诉管理办法》也有对病历的新要求
3、技术革新
病历正进入电子信息时代
手写病历、打印病历、电子病历三者并存
国民病历档案将来或成现实
技术革新必然影响医疗行为和法律规定
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（二）《医疗投诉管理办法》新规定提示
关于医患沟通记录的规定
第15条第二款：
医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一。
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（三）重要的法律风险（警示）

《规范》分普通会诊和急会诊
急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊
某些医生有在会诊申请单上写“急”字的****惯
一个“急”字可能值几十万
院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字，写一个疑难讨论，讨论记录人签字。
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2、关于手术同意书的警示
手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）
同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）法定顺序第一顺序是配偶，父母、和子女。第二顺序是兄弟姐妹，祖父母，外祖父母等。（10）
医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第56条）
《侵权责任法》第五十六条
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
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3、关于打印病历的警示
打印病历不被承认是电子病历
对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！）
打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31）
“已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”怎么理解？（33）
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如何写好病历？
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（一）基础篇——写好一份医学文书

医学知识和能力培养是写好病历的基础
清晰的医学思维模式是写好病历的关键
最基本的文字功底要具备
深刻理解病历的价值
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2、最基本的书写要求
客观、真实、准确、及时、完整 、规范
病历书写应当使用正确的墨水
原则上用中文，外文缩写要规范，
必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语
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