2021年《小儿药证直诀》诊疗学术思想探析.docx

《小儿药证直诀》诊疗学术思想探析

　　摘要 钱乙在诊疗儿科疾病过程中四诊合参，首重望诊，提出面上诊和目上诊。她继承前人脏腑辨证理论，结合小儿生理病理特点，首创儿科五脏辨证纲领，并创建五脏补泻诸方;在遣药制方中灵活利用，善化古方，创制新方。
　　关键词 钱乙; 儿科; 学术思想
　　钱乙，字仲阳，北宋山东郓州(今东平)人，是齐鲁著名医家之一，其所传《小儿药证直诀》(以下简称《直诀》)是中国现存最早的儿科专著，全书共分3卷，上卷论脉证论治，中卷载医案23例，下卷载诸方药，其学术思想对中医儿科学的发展作出了卓越贡献，现对本书的诊疗思想探析以下。
　　1 诊疗
　　钱乙归纳出儿科病证六种常见脉象“脉乱，不治。气不和，弦急。伤食，沉缓。虚惊，促急。风浮，冷沉细”(《直诀·小儿脉法》)。不过因为患儿“多未能言、言不足信”“脉微难见”，所以在诊疗方面钱氏把“必资外证”列为四诊之首，在望诊上重视面上诊和目内诊。在望面色中指出“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。赤者，热也，随证治之”(《直诀·面上证》)。其五色应五脏的色诊规律沿袭至今。如赤者主热，白者主寒、主虚，青者属肝热或惊风，黄色属湿热或脾虚泻利，黑色属肾虚或寒痛。在望目中提出“赤者，心热。淡红者，心虚热。青者，肝热。黄者，脾热。无精光者，肾虚”(《直诀·目内证》)，“吐泻昏睡露晴者，胃虚热。吐泻昏睡不露晴者，胃实热”(《直诀·杂病证》)。
　　另外钱氏还注意望吐泻物诊疗疾病，如“吐乳，泻黄，伤热乳也。吐乳，泻青，伤冷乳也”(《直诀·吐乳》)，“吐泻乳不化，伤食也”，“吐沫及痰，或白、绿水，皆胃虚冷”，“吐稠涎及血，皆肺热，久则虚”，“泻黄、红、赤、黑皆热，赤亦毒”，“泻青白，谷不化，胃冷”(《直诀·杂病证》)，从而判定内脏之寒热虚实。
　　2 辨证
　　钱氏在继《内经》《难经》《金匮要略》《千金方》等脏腑辨证基础上，首创儿科五脏辨证纲领，说明“五脏所主”，以使人知其常，立“五脏病”，而使人知其变。“心主惊。实则叫哭发烧，饮水而摇;虚则卧而悸动不安。肝主风。实则目直，大叫，呵欠，项急，顿闷;虚则咬牙，多欠气。脾主困。实则困睡，身热，饮水;虚则吐泻，生风。肺主喘。实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者;虚则哽气，长出气。肾主虚，无实也”(《直诀·五脏所主》)。用风、惊、困、喘、虚来归纳肝、心、脾、肺、肾关键证候特点，用虚实寒热来判定脏腑的病理改变。钱氏在以“五脏为纲”的辨证理论指导下，临证时亦从五脏分证着手，如小儿诸疳，“肝疳，白膜遮睛。心疳，面黄颊赤，身壮热。脾疳，体黄腹大，食泥土。肾疳，极瘦，身有疥疮。肺疳，气喘，口鼻生疮”(《直诀·诸疳》)。同时将五脏配五行之间的生克制化联络起来讨论，她指出“肝脏病见秋，木旺，肝强胜肺也，宜补肺泻肝。肺病见春，金旺，肺胜肝，当泻肺。心病见冬，火旺，心强胜肾，当补肾治心。肾病见夏，水胜火，肾胜心也，当治肾”(《直诀·五脏相胜轻重》)。
　　在后世的儿科学家中，受钱氏学术思想影响最大的当数明代儿科学家万全。万氏在钱乙五脏辨证论的基础上提出小儿五脏“肝常有余，脾常不足，肾常虚”、“心常有余，肺常不足”。
　　3 诊疗
　　钱氏认为小儿的生理特点是“肌骨嫩怯”“脏腑柔弱”“五脏六腑成而未全、全而未壮”。 其病理特点是“易虚易实，易