内科教学检查考核评分标准.doc

2006年内科教学检查考核评分标准
病历书写考核标准
附：病历书写评分细则
查房考核标准
问诊考核标准
体格检查考核标准
1、局部体格检查考核标准
2、全身体格检查考核标准
基本技能操作
1、腹膜腔穿刺术考核标准
2、胸膜腔穿刺术考核标准
3、腰椎穿刺术考核标准
4、骨髓穿刺术考核标准
5、徒手心肺复苏术考核标准
六、综合考核评分标准：
1、问诊考核标准
2、全身体格检查考核标准
3、病历书写考核标准
内科教研室
2006年10月
一 病历书写考核标准
姓 名：
学 号：
实****医 院：
内 容
满 分
得 分
一般项目
4
主诉(主要症状或体征及发病时间)
5
现 病 史
18
l、起病日期及方式，可能病因或诱因
4
2、主要症状的系统描述如：部位，性质，持续时间，缓解或加重因素
3
3、病情的发展及演变
3
4、诊疗经过及效果
3
5、与鉴别诊断相关的现病史
3
6、发病后的一般状况
2
其 他 病 史
6
男
女
l、既往史
3
2
2、个人史
1
1
3、月经史
O
1
4、婚姻生育史
l
1
5、家族史
l
l
体 格 检 查
(考查手法、体征准确性、查体顺序合理)
17
1、一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结)
3
2、头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉)
2
3、颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺)
2
4、胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏)
3
5、腹部检查(视、听、叩、触)
3
6、脊柱及四肢
2
7、神经系统检查(至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征)
2
辅 助 检 查
10
(能明确诊断的检查在回答问题时提供)：包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验。如：脑脊液常规、X光、血生化、心电图等
病 历 书 写
(规范性、是否与问诊查体时一致，错别字)
5
诊 断
20
l、主要诊断
5
2、次要诊断
3
3、排序(包括诊断规范)
2
4、病程记录
10
回答三个问题（每题5分）
15
提问诊断依据、鉴别诊断及治疗原则等相关问题
总 分
100
教师签名：
考核时间： 年 月 日
附：病历书写评分细则：
一般项目：(1)姓名、（2）性别、（3）年龄、（4）婚姻、（5）出生地、（6）民族、（7）职业、（8）
工作单位、（9）地址、（10）病史提供者、（11）可靠程度、（12）入院日期、(12)记录
日期
注：，满分为4分。
2、主诉：①简明扼要不超过20字； ②体现出主要症状（或体征）+时间；
③与第一诊断相符合； ④症状不用诊断名词；
注：某一项不符扣1分，满分为5分。
现病史：①起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因；
②主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度；
③病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间息性发作，使进行性加重还是逐渐好转、化解或加重因数等；
④伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状时间，特别是主要症状之间的相互关系：
⑤记载与鉴别诊断有关的重要的阳性或阴性资料：
⑥诊疗过程：何时、何处就诊、做过何种检查、诊断为何病、经过何种治疗、药物剂量与效果：
⑦一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况：
⑧凡与现病直接有关的病史，年代久远也应包括在内：
⑨若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；
⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，