个人中小客车增量指标申请表.docx

（高层次人才、人才绿卡、总部企业高级管理人员和专业人才）
编号:
申请人姓名： 性别：口男 □女 出生日期： 年 月 日
申请类型： 口普通车摇号 口竞价 口节能车摇号
申请人类型：（请根据实际情况选择一种身份勾选）
□局层次人才（经市人刀办认7E）
口持有人才冢卡的人员（已取得有效人才冢卡）
人才件编号： E期： 年 月 日至 年 月 日
口总部企业高级管理人员（经市发展改革委认定）
口总部企业专业人才（经市发展改革委认定）
（请根据实际情况，从 1-3选项中勾选）：
□ ： 身份证号码：
口 ：□香港口澳门 口台湾 英文姓（选填）： 英文名（选填）：
港澳居民来往内地通行证号码：
港澳居民身份证号码： —
台湾居民来往大陆通行证号码：
台湾居民身份证号码：
口 ： 英文姓（选填）: 英文名（选填）:.....……一
签证类型： 口居留许可 □外国人永久居留证 □其他 护照号码：
证件签发日期：......…―一年 月…一……一一日 证件有效日期：.....……一…年 月 日
申请驾照时使用的证件类型：
口 居民身份证 口 军官证 口 士兵证 口军官离退休证 口港澳居民来往内地通行证
口港澳居民身份证 口台湾居民来往大陆通行证 口护照
机动车驾驶证证号： 机动车驾驶证档案编号：
准驾车型（可多选）： 口A1、□ A2 > 口入3、口 B1、口 B2、口 C1、口 C2、口 C3、口 C4、□ 05> □ D>
□ E、 口 F、 口 M、口 N、 口 P
是否本地驾照： 口是 □否
申请增量指标必须符合以下条件：
名下没有本市登记的中小客车或者名下本市中小客车在公安交通管理综合应用平台均登记为
“注销”或“被盗抢”状态
名下没有持有有效的本市中小客车指标
不具备更新指标申领资格
两年内没有逾期未使用以摇号方式取得的增量指标
联系方式：
工作单位： 单位地址：
手机号码：一一— 固话： 电子邮箱：
联系地址：一一 邮编：
申请方式： 口本人申请 □代理人申请
代理人证件类型： 代理人证件号：
申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。
申请人知悉提供虚假信息、材料的，将被取消申请资格，收回
已取得指标，且 3年内不得再提出申请，并承担相应的法律责任。
申请人/代理人签字：
年 月 日
第一联 中小客车指标调控服务中心留存
（高层次人才、人才绿卡、总部企业高级管理人员和专业人才）
编号:
申请人姓名： 性别：口男 □女 出生日期： 年 月 日
申请类型： 口普通车摇号 口竞价 口节能车摇号
申请人类型：（请根据实际情况选择一种身份勾选）
□局层次人才（经市人刀办认7E）
口持有人