脑梗死的护理诊断及护理措施.docx

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脑梗死的护理诊断及护理措施
脑梗死常用护理诊断与护理措施
一、躯体移动障碍 与患者脑血管病变引起肢体偏瘫有关
护理措施：1、床旁加床挡，防坠床
2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床
3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、 洗碗、输液期间倒尿壶）
4、将常用物品放于病人易拿易取处
5、根据病人情况指导进行适当体育锻炼
二、有皮肤完整性受损的危险 与患者脑血管病变置肢体偏瘫，躯体移动障碍有关
护理措施：1、 翻身、叩背、按摩皮肤，保持肢体功能位 1 /2小时
严格皮肤交接班
持续使用气垫床，骨隆突处使用气圈等
保持床单位清洁干燥
三、意识障碍 与患者脑血管病变有关
护理措施：1、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床
2、观察病人意识恢复情况
3、使用日历、电视、钟表等帮助病人恢复定向力
4、鼓励家属为病人提供他熟悉的物品，帮助病人恢复记忆
4、疼痛 与患者脑血管病变引起头痛有关
护理措施：1、评估病人疼痛的部位程度
2、安慰病人、向病人解释疼痛的原因
3、遵医嘱用药，并观察用药的原因及副作用
5、清理呼吸道无效 与患者脑血管病变致咳嗽无力，呼吸道分泌物增多有关。
护理措施：1、指导病人有效咳嗽，协助病人排痰
2、根据病人情况多饮水
3、必要时用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，预测病人是否需要气管插管
4、必要时给予雾化吸入和湿化给氧
如果病情允许，必要时进行体位引流
6、语言沟通障碍 与患者脑血管病变引起患者失语有关
护理措施：1、把信号灯放于病人手边
2、注意观察病人的非语言信息，提供病人字卡片、纸板、铅笔等
3、鼓励病人说话，病人进行尝试时给予表扬
4、利用读唇语了解病人所需信息
5、鼓励家属探视，增加与病人的交流机会
7、有误吸的危险 与患者意识障碍、咳嗽吞咽反射功能降低、鼻饲饮食有关
密切观察病人病情，痰液粘稠时给予及时湿化及时吸出
留置胃管患者每日鼻饲前检查胃管在胃内
根据病人情况，避免经口进食饮水，以免呛咳
8、有受伤的危险 与患者意识障碍、躁动有关
1、床旁加床挡，防坠床
2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床
3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、 洗碗、输液期间倒尿壶）
4、将常用物品放于病人易拿易取处
9、有感染的危险 与患者长期卧床，机体抵抗力下降，留置尿管、锁穿管有关
护理措施：1、严格无菌操作、更换锁穿贴膜每周三次
2、会阴冲洗每日一次，预防尿路感染
3、作好口腔护理，预防口腔感染
增强病人抵抗力
必要时遵医嘱应用抗生素
10、完全性尿失禁 与患者神经功能紊乱使排尿无法预测有关
护理措施：1、制定入厕时间表，鼓励病人定时排尿
2、考虑使用体外导尿管
3、必要时留置尿管，定时开放
4、对肛周皮肤进行预防性或治疗性护理
11、便秘 与患者神经功能紊