山西省工程招标代理机构资格动态考核申请表.docx

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山西省工程招标代理机构资格动态考核
申请表
企 业 名 称：
填 表 日 期： 年 月 日
山西省建设厅制
机构名称
联系电话
经济性质
成立时间
年 月日
营业执照注册号
开户银行及帐号
注册资金
万元
详细地址
（省） （市） 县（区、市）
街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）
邮政编码
法定代表人
是否本单位专职人员
学历
电 话
技术经济 负责人
是否本单 位专职人 员
职称或执 业注册资 格
从事， 程管理 年限
年
财务负责人
是否本单位专职人员
学历
电 话
具有中级以上职称或者
相应执业注册资格人员 人
其中具有造价工程
师执业资格人员 人
其中具有3年代
理资格以上人数 人
具科工程建设类执
业注册资格人数 人
营业 范围
主营
兼宫
资金 及经 营情 况
资产总额 万元
资本金 万元
流动资金 万元
国豕资本金 万兀
利润总额 万元
所有者权益 万兀
法人资本金 万元
所得税 万元
负债总额 万元
个人资本金 万元
净利润 万元
外商资本金 万元
实收资本 万元
资产负债率 ％
营业盈余 万元
资本收益率 ％
近三年内代理招标的工程累计中标金额 万元
现资格等级
现资格批准时间
年 月 日
现资格证书编号
、工程招标代理机构出资人（单位）简况
序号
出资人（出资单位）
身份证号（营业执照注册号）
出资额（万元）
合 计
力兀
姓名
性别
出生期
年 月 日
昭
八、、
片
身份证证件名称
身份证 件号日码
职务
职称
职称 证号
文化 程度
毕业 时间
年 月日
毕业 院校
所学 专业
执业注 册资格
执业注册 资格证书号
是否本 单位专 职人员
工程管理资历
年
传真
区号及电话
手机
工
作
简
历
由何年月日至何年月日
在何单位从事何工作、任何职
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
本人签章：
年 月 日
姓名
性别
出生期
年 月 日
昭
八、、
片
身份证证件名称
身份证 件号日码
职务
职称
职称 证号
文化 程度
毕业 时间
年 月日
毕业 院校
所学 专业
执业注 册资格
执业注册 资格证书号
是否本 单位专 职人员
工程管理资历
年
传真
区号及电话
手机
工
作
简
历
由何年月日至何年月日
在何单位从事何工作、任何职
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
本人签章：
200 年 月 日
五、工程招标代理机构财务负责人简况
姓名
性别
出生期
年 月 日
昭
八、、
片
身份证证件名称
身份证 件号日码
职务
职称
职称 证号
文化 程度
毕业 时间
年 月日
毕业 院校
所学 专业
执业注 册资格
执业注册 资格证书号
是否本 单位专 职人员
工程管理资历
年
传真
区号及电话
手机
工
作
简
历
由何年月日至何年月日
在何单位从事何工作、任何职
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日
年 月日至 年 月日