疫情防控调查表
姓 名: 性 别:□男 □女
居民身份证号码: 联系电话:
现居住详细地址:
最近14日居住或旅行地区:
、疑似患者或被确认为密切接触者:□是 □否
(体温≥℃):□是 □否
、乏力、气促及呼吸道症状:□是 □否
、疑似患者或被确认为密切接触者:□是 □否
、疑似患者或被确认为密切接触者有接触史:□是 □否
:□是 □否
(以国家公布为准):□是 □否
、感冒药:□是 □否
:□是 □否
本人承诺以上调查情况属实。如有不实,本人愿意承担由此产生的一切后果,并自愿接受有关部门的处理和法律责任的追究。
承诺人(手写签名):
2020年9月 日
疫情防控调查表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.