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异常生命体征的观察与护理
生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。生命体征受大脑皮质的控制,是机体内在活动的一种客观反映,是评价机体身心状况的可靠指标。正常情况下,人的生命体征在一定范围内相对稳定,变化很小;但在病理情况下,变化却极其敏感。护理人员通过观察生命体征的变化,可以了解疾病的发生、发展及转归,为预防、诊断、治疗、护理提供依据。因此,掌握生命体征的观察和护理是临床护理中极为重要的内容之一。
第一节异常体温的观察与护理
㈠体温过高
体温过高又称发热,是由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因,使产热增加而散热减少,导致体温超过正常范围。发热是临床上常见的症状,导致发热的原因大致可分为两类:感染性发热和非感染性发热。感染性发热较常见,主要由各种病原体感染引起;非感染性发热由病原体以外的各种物质引起,如无菌性坏死物质的吸收引起的吸收热、变态反应性发热、体温调节中枢功能失常引起的中枢发热等。
⒈发热程度的判断以口腔温度为例,发热程度可划分为:
低热 ~℃(~℉)
中等热 ~℃(~℉)
高热 ~℃(~℉)
超高热 41℃(℉)及以上
~℃(~℉),直肠温度持续升高超过41℃,可引起永久性的脑损伤;高热持续在42℃以上2~4小时常导致休克及严重并发症。体温高达43℃(℉)则很少存活。
⒉发热的临床过程发热的临床过程一般分为以下三个阶段:
⑴体温上升期:特点是产热大于散热。主要表现:皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适,有时伴有寒战。体温上升的方式有骤升和渐升,骤升是体温突然升高,在数小时内升至高峰,如肺炎球菌肺炎;渐升是体温逐渐升高,数日内达高峰,一般不伴有寒战,如伤寒。
⑵高热持续期:特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现:皮肤潮红、灼热;口唇、皮肤干燥;呼吸深而快;心率加快;头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力、尿少;严重者可出现谵妄、昏迷。
⑶退热期:特点是散热大于产热,体温恢复至正常。主要表现:大量出汗、皮肤潮湿。退热的方式有骤退和渐退。骤退是指在数小时内降至正常,如大叶性肺炎、疟疾等,骤退者由于大量出汗,体液大量丧失,易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象;渐退是指体温在数天内降至正常,如伤寒、风湿热等。
另外,发热还常有一些伴随症状,如淋巴结、肝、脾肿大,关节肿痛,单纯疱疹,皮疹等。
⒊热型将体温绘制在体温单上,互相连接,就构成了体温曲线,各种体温曲线的形状称为热型。某些发热性疾病具有独特的热型,加强观察有助于对疾病的诊断。但由于目前抗生素的广泛使用及解热药、肾上腺皮质激素等的应用,使热型变得不典型或成不规则热型。
⑴稽留热:体温持续在39~40℃左右,数天或数周,24小时波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。
⑵弛张热:体温在39℃以上,但波动幅度大,℃以上,最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热等。
⑶间歇热:体温骤然升高至39℃以上,持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一个间歇,又反复发作。即高热与正常体温交替出现。常见于疟疾。
⑷不规则热:体温在24小时中变化不规则,持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热等。
⒋体温过高的护理
⑴降温:可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法(详见第九章冷、热疗法)。化学降温主要指应用退热药,通过体温调节中枢,减少产热,加速散热,而达到降温的目的。行降温措施30分钟后测量体温并记录。
⑵休息:休息可减少能量的消耗,有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息,低热者可酌情减少活动,适当休息。同时提供病人合适的环境,如室温适宜、环境安静、空气流通等。
⑶饮食:给于高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味,鼓励少食多餐,以补充高热的消耗,提高机体的抵抗力。鼓励病人多饮水,每日2500~3000ml,以补充高热消耗的大量水分,并促进***和代谢产物的排出。
⑷保持清洁和舒适:①加强口腔护理,发热是由于唾液分泌减少,口腔粘膜干燥,且抵抗力下降,有利于病原体生长、繁殖,易出现口腔感染,因此应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口,保持口腔清洁;②加强皮肤护理,退热时往往大量出汗,应随时擦干汗液,更换衣服和床单,防止受凉,保持皮肤的清洁干燥,对于长期持续高热卧床者,要注意防止压疮的