处方调配差错登记表.doc

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处方调配差错登记表
差错发生日期： 年 月 日 发现差错日期： 年 月 日
差错内容：□药名 □剂量 □给药途径 □给药时间 □疗程 □配伍 □其他_______
差错药品是否发给患者:□是 □否 □其他_______
患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等） □是 □否 □其他_______
差错类别：□A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）
□B类：发生差错但未发给患者
□C类：差错发给患者但未造成伤害
□D类：需要监测差错对对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
□E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
□F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者患者住院
□G类：差错导致患者永久伤害
□H类：差错导致患者生命垂危
□I类：差错导致患者死亡
□其他________
患者伤害情况：□死亡（直接死因）： 死亡时间： 年 月 日
□抢救（措施）：
□残疾（部位、程度）：
□暂时伤害（部位、程度）：_________
（恢复过程）： □住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复
□无明显伤害
引发差错的因素： □选错药 □处方辨认不清 □缩写 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 □其他_______
发生差错的场所：□病房药房 □门诊或社区药房 □诊所 □护士站 □患者家中 □其他_____
引起差错的工作人员职位： □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □其他_____
其他与差错相关的工作人员：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □其他_____
发现差错的人员职位： □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □其他_____
差错是如何发现或避免的：
患者年龄： 性别: