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营养膳食调查表
、基本调查编号：
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
公斤
劳动强度：轻中重
作息时间：
点起床，
点休息，午休：是、否，
分钟。
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营养膳食调查表
、基本调查编号：
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
公斤
劳动强度：轻中重
作息时间：
点起床，
点休息，午休：是、否，
分钟。
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二：膳食调查
1、经常食用的主食是：：
较喜欢的主食搭
配：
2、经常食用的蔬菜是：
采：
每天食用蔬菜的量：

3、每天食用水果种类：,共计
约:克较喜欢的水
果：
4、经常食用的畜产品是：：
较喜欢的畜产
品：
食用畜产品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）
克/次。
其他：（），（）次/周，约（）克/次；
（）,（）次/周，约（）克/次；
5、经常食用的禽产品是：：较喜欢的禽产品：
食用禽产品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）
克/次。
6、经常食用的水产品是：：
较喜欢的水产
品：
食用水产品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次。
7、经常食用的豆制品
是：
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每周食用豆制品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次；
其他：（），（）次/周，约（）克/次；
（）,（）次/周，约（）克/次；
8、每天食用奶类的量：：
食用奶类的频率（）次/天，以（）为主，约（）毫升/次；
其他：（），（）次/周，约（）毫升/次；
（）,（）次/周，约（）毫升/次；
9、每周食用蛋类的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次；
10、每天饮水量（250毫升）：〜〜
：克
12、每天使用的烹调油：
它：（）；用量：（）克/天。
13、早餐怎样安排：
早餐如何搭配：
：
14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）
15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）
16、每日膳食搭配：
17、一日三餐能按时就餐吗：
18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：
19、经常加餐吗？是（），否（），（）次/周。
20、是否吸烟？是（），否（）；是否在吸烟环境生活？是（），否（）。
21、是否饮酒？是