营养膳食调查表.doc

营养膳食调查表一、基本调查            编号: 姓名:         性别:  年龄: 身高: 厘米  体重: 公斤  劳动强度:轻 中 重作息时间:     点起床,       点休息,午休:就是、否,       分钟。联系电话:                 家庭住址:  二:膳食调查1、经常食用的主食就是:A、大米 B、面食 C、粗粮 D、薯类 E、其它:较喜欢的主食搭配:                                                  2、经常食用的蔬菜就是:A、叶菜 B、根茎 C、瓜茄 D、鲜豆 E、菌藻   较喜欢的蔬菜:                                                      每天食用蔬菜的量:A、小于200克 B、300克 C、400克 D、500克 E、大于500克 3、每天食用水果种类:                       ,共计约:              克   较喜欢的水果:                                                       4、经常食用的畜产品就是:A、猪肉 B、牛肉 C、羊肉 D、内脏 E、其它:较喜欢的畜产品:                                                          食用畜产品的频率:( )次/周,以( )为主,约( )克/次。        其她:(   ),( )次/周,约( )克/次;                 (   ),( )次/周,约( )克/次;5、经常食用的禽产品就是:A、鸡肉 B、鸭肉 C、鹅肉 D、内脏 E、其它:较喜欢的禽产品:                                                          食用禽产品的频率:( )次/周,以( )为主,约( )克/次。 6、经常食用的水产品就是:A、海鱼 B、河鱼 C、虾 D、贝壳类 E、其它:   较喜欢的水产品:                                                   食用水产品的频率:( )次/周,以( )为主,约( )克/次。 7、经常食用的豆制品就是:                                               每周食用豆制品的频率:( )次/周,以( )为主,约( )克/次;         其她:(   ),( )次/周,约( )克/次;                  (   ),( )次/周,约( )克/次;8、每天食用奶类的量:A、鲜奶 B、酸奶 C、低脂奶粉D、全脂奶粉E、其它:食用奶类的频率( )次/天,以( )为主,约( )毫升/次;其她:(   ),( )次/周,约( )毫升/次;           (   ),( )次/周,约( )毫升/次;9、每周食用蛋类的频率:( )次/周,以( )为主,约( )克/次;10、每天饮水量(250毫升):A、1杯 B、2~3杯 C、4~5杯 D、6杯以上11、每天食用盐量:            克12、每天使用的烹调油:A、菜油 B、豆油