残疾人康复服务随访记录表.doc

残疾人康复服务随访记录表姓名编号□□□-- □□□□□个人基本状况婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□个人自知力 1完全2不全3 缺失□文化程度 1盲校2聋校3 其他特殊学校□本人电话残疾证号监护人姓名联系电话残疾情况致残时间年月日伤残部位致残原因 1 遗传 2 生长发育 3 疾病 4 事故 5 药物中毒 6 老年 7 原因不明 8 其他□主要残疾 1 视力残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 5 智力残疾 6 精神残疾□多重残疾 1否2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾6 智力残疾7 精神残疾□□残疾程度 1 一级 2 二级 3 三级 4 四级加未评定□持续时间①1 年以内②年以内③3 年以内④5 年以内⑤ 10 年以内⑥大于 10年□就业情况就业状况 1 在岗 2 下岗 3 个体 3 务农 4 无业 6 不能就业 7 其他□工作单位单位电话个人收入收入来源 1 工资 2 分红 3 房地产租金 4 社会救济 5 其他□平均收入①无收入②< 500元/月③ 500-100 0元/月④ 1000-200 0元/月⑤> 200 0元/月□劳动技能劳动能力 1有2弱3无□劳动技能 1强2 一般 3差4无□能力来源 1 公办培训机构 2 民办培训机构 3 自学 4 他人辅导 5 其他□随访时期年月日年月日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话□1 门诊 2 家庭 3 电话□检查评估情况视力左眼右眼左眼右眼听力 1强2 一般 3弱4差□1强2 一般 3弱4差□沟通方式 1 口语 2 手势语 3 口语手势语并用 4 手语□ 1 口语 2 手势语 3 口语手势语并用 4 手语□智商①≤ 20② 21-34 ③ 35-49 ④ 50-70 ⑤> 70□①≤ 20② 21-34 ③ 35-49 ④ 50-70 ⑤> 70□生活能力 1 强2 一般 3 弱4 差□1 强2 一般 3 弱4 差□功能训练情况〔肢体残疾及智障儿童功能训练者填〕功能训练次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次训练场地 1 医院 2 家庭□1 医院 2 家庭□评估分数分分康复目标 1 运动能力改善 2 感知能力提高 3 认知能力提高 4 交往能力提高 5 自理能力提高 6 适应能力提