呼吸系统护理计划.doc

慢性肺源性心脏病标准护理计划常见的护理问题有: ①气体交换受损; ②清理呼吸道无效; ③心输出量减少; ④活动无耐力; ⑤语言沟通障碍; ⑥体液过多; ⑦潜在的并发症——电解质紊乱及酸碱失衡。气体交换受损【相关因素】肺组织功能下降。心衰、呼衰所致。【主要表现】呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。动脉血气分析: PaO2 ↓ 8kPa ( 60mmHg ) PaCO2 ↑> ( 50mmHg )。有喘憋症状。【护理目标】病人的动脉血气值在基础范围内。病人主诉喘憋症状减轻。【护理措施】保持病室内空气新鲜,其温度、湿度适宜,每日早晚各通风 1次, 每次 15-30min , 温度控制在 20-22 ℃, 湿度为 50%-70%. 给予舒适的体位,如:抬高床头、半坐位、高枕卧位。遵医嘱给予持续低流量吸氧, 1-2L/min ,并保持输氧装置通畅,同时向病人说明其意义和目的。指导病人有效的呼吸技巧,如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。鼓励病人积极咳出痰液,保持呼吸道通畅。病情允许时鼓励病人下床活动,以增加肺活量。发生呼吸困难时,陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化,如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂,并密切观察药物的副作用。指导病人戒烟,少去人群集中、空气污染的公共场所。【重点评价】心率和呼吸的频率,节律及紫绀状态的改变。动脉血气分析植的变化。清理呼吸道无效【相关因素】疲乏、无力咳嗽。痰多且痰液粘稠。无效的咳嗽方式。【主要表现】咳嗽,咳痰。无力,呼气急促。呼吸音改变,如呼吸的频率、节律、深度异常。【护理目标】病人呼吸道保持通畅,痰能有效咳出。【护理措施】向病人讲解排痰的意义,指导其进行有效排痰技巧。观察相关因素,并消除或减少相关因素,使痰排出。指导端正病人根据自身病情,按解剖位,采取适当体位,进行体位引流,促使痰液排出保持呼吸道通畅。排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内,由下向上。嘱病人多饮水,每日 1000-1500ml. 排痰后作好口腔护理。遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入,必要时吸痰。若病情允许,鼓励病人下床活动,促进排痰。【重点评价】痰液的量、性状、气味、颜色。呼吸的型态及呼吸音的改变。心输出量减少【相关因素】肺动脉高压所致。右心室肥厚。心脏泵出血量减少。【主要表现】呼吸困难,呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促,心悸、胸闷。神志改变,说话颠三倒四,烦躁不安,意识不清。活动后呼吸困难加重,心率快,尿少。【护理目标】病人活动耐力增加。呼吸平稳,尿量增加,神志清楚。【护理措施】有计划地进行护理、治疗活动,以减少不必要的干扰,从而使病人得到充分休息。给病人提供一个安静、舒适的环境,限制探视,保证病人充足的休息及睡眠时间。协助病人满足生活需要, 将常用物品放在病人易拿到的地方, 尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。给予易消化、易咀嚼的食物,鼓励少量多餐,以减少用餐时的疲劳。必要时遵医嘱使用强心、利尿药,减轻心脏负荷,并密切观察用药后反应及疗效。【重点评价】生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫绀等。心脏负荷增加的原因及诱因,如活动、紫张、吸烟等。活动无耐力【相关因素】肺动脉高压所致。心肌受损所致。情绪不稳,焦虑不安。【主要表现】呼吸困难,紫绀,稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。身体虚弱,疲乏无力。【护理目标】活动耐力逐渐增加, 无喘憋症状, 血气分析值在正常范围内。活动时虚弱/ 疲劳感减轻或消失。【护理措施】评估活动无耐力的相关因素,并尽量消除和减少相关因素。遵医嘱给予持续低流量吸氧 1-2L/min ,并保持输氧装置通畅,提高动脉血氧分压,防止心肌、脑缺氧,活动后卧床休息,必要时吸氧缓慢增加活动量。耐心向病人解释,消除紧张、不安、顾虑心理,使之配合治疗,得到充分休息时间。保证病人充足的休息和睡眠,减少不必要的体力活动。加强巡视,观察病人活动耐力是否增加,并随时为病人解决日常生活需要。与病人共同商量制定活动计划,合理安排活动与休息时间, 先让病人在床上活动四肢,然后在床边活动,循序渐进,以病人耐受为宜。外出检查,上厕所时派专人陪同,保证其安全。【重点评价】病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。活动时呼吸、心率频率,节律及紫绀的变化。动脉血气分析值的变化。语言沟通障碍【相关因素】呼吸困难导致说话费力。呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。肺心病。【主要表现】呼吸困难,定向力差,措词不当,不能说通用的语言。说话含糊不清,难以用语言表达思想。不说话或不能说话。【护理目标】病人能表达基本需要。能满意地使用改变后交流方式进行交流。【护理措施】观察病人沟通障碍的相关因素,确认可以使用的交流方式。保持病室