各类疫情防控表格doc.docx

附件：1、项目职工健康情况申报卡
、作业人员进场登记表
3、消毒情况记录表
4、平时体温监测记录表
5、来访人员登记表
6、车辆进出信息登记表



附件：1、项目职工健康情况申报卡
、作业人员进场登记表
3、消毒情况记录表
4、平时体温监测记录表
5、来访人员登记表
6、车辆进出信息登记表
7、防控疫情用品领用登记表
8、疫情防控许诺书
项目职工健康情况申报卡您好！为有效预防新型冠状病毒感染的肺炎疫情，保证您和他人
的健康，请如实填报您近期健康状况，特别感谢！



姓名：

性别：

年纪：

联系电话：



所在工点：
现居住地：
市



县
街道（乡镇）
社区
（门牌号）



1、过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中
打“√”。
□发热（≥
℃）□干咳
□乏力
□胸闷
□呼吸困难
□腹泻
□流涕
□咳痰
□其他症状
□无症状
2、是否湖北返回人员？
□是
□否
3、过去14天是否旅居湖北？
□是
□否
若选择“是”，最后返回时间：
月
日
4、过去14天是否接触过在湖北旅居的人员？
□是□否
若选择“是”，最后接触时间：
月
日
5、过去14天是否接触过新型冠状病毒感染病例或□疑似病例？
□是□否
若选择“是”，最后接触时间：月日
我已阅读本申报卡所列事项，并确认填写内容真切正确。
签名：日期：



作业人员进场登记表工程名称：出发交通工具
接触人员、同行当前身体状况是否有武汉
序号姓名性别年纪电话出发地出发日期（如火车、飞
人员（感冒发热）旅居或接触
机、自驾）



消毒情况记录表工程名称：
日期消毒时间消毒地区责任人备注



平时体温监测记录工程名称：
序号
姓名
工种
上午体温（℃）下午体温（℃）
是否存在发热、干咳、乏力、
备注
呼吸不畅、腹泻等情况



来访人员登记表工程名称：
日期
时间
姓名
电话
单位
体温（℃）
是否存在发热、干咳、乏力、
备注
呼吸不畅、腹泻等情况