第一季度院内会诊总结.doc

2014 年第一季度院内会诊制度执行情况总结《会诊制度》市医院医疗核心制度之一, 院内会诊室保障医疗质量的重要手段, 对于病情负复杂的患者, 院内会诊对提高诊断符合率, 临床治愈率与抢救成功率有积极的作用。为士会诊制度落实到实处, 医务科对会诊制度的执行情况定期进行监管。一、抽查情况: 2014 年第一季度共抽查有院内会诊的院内病历 114 份, 涵盖全院 27 个临床科室,包括环节病例 60 份,终末病历 54 份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊,其中急诊会诊 10 份,术前会诊 8 份, 检查内容包括: 会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况,现将检查情况总结如下: 1 、存在问题:抽查的有院内会诊的 54 份终末病历中, 44 份按照医院会诊制度要求执行,合格率为 % 。会诊制度执行不到位的终末病例主要存在以下几方面的缺陷:申请会诊科室: 1 )未在病程记录中书写会诊记录; 2 )会诊记录书写不规范,主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写(仅拷贝会诊意见, 未体现医患沟通及会诊意见的执行情况);3) 未采纳会诊医师意见没有加以分析;4) 会诊时限乱写。受邀会诊科室:1) 未按规定时限完成会诊; 2 )纸质会诊单未填写或未签名。 2、所有抽查的病历能较好的把握会诊指征; 参加科间会诊的医师资质均为应邀科室的总住院医师或主治以上医师、参加急会诊医师为有资质的值班医师或总住院医师, 所有的应邀会诊医师均能按要求填写会诊意见。(我院为提高会诊质量,自行要求申请医师在会诊记录中书写“与患者沟通会诊医师意见”情况) 2014 年第一季度抽查会诊病历会诊制度落实情况统计(表一) 2014 年第一季度院内会诊制度执行情况缺陷统计(表二) 1月2月3月合计占被抽查病历比例会诊申请填写不合格 526 13 % 未按时完成会诊记录书写或书写错误 735 15 % 未按会诊意见执行,无分析 1214 % 二、存在问题原因分析: 月份抽查病历数(份) 合格病历数(份) 合格率 1月 38 2