6.2.3中医入院护理病历评估表.doc

1 青县中医医院入院护理病历评估表姓名: 性别: 年龄: 民族: 职业: 科室: 床号: 病案号: 婚姻: 文化程度: 籍贯: 宗教信仰: 发病节气: 入院方式入院日期记录时间中医诊断西医诊断主诉既往史一、生命体征: 体温: ℃;脉搏: 次/分;呼吸: 次/ 分;血压: / mmHg ; 体重: Kg 二、四诊内容(一) 、望诊 1. 望神: 有神萎靡倦怠烦躁嗜睡昏迷恍惚谵妄其他 2. 面色: 如常红润两颧潮红苍白萎黄晦暗青紫无光泽其他 3. 形态: 正常步履艰辛步履蹒跚半身不遂倦卧不得平卧 4. 形体: 正常肥胖消瘦其他 5. 皮肤: 正常黄染红斑发绀潮红干燥甲错丘疹出血点破溃痛疖水肿其他 6. 舌苔: 薄白薄黄白苔黄苔白腻黑苔花剥少苔其他 7. 舌质: 淡红红绛青紫舌边尖红齿痕裂纹胖大瘦小其他(二)闻诊 1. 呼吸: 均匀喘息气短气息衰微气错声重喉间痰鸣其他 2. 咳嗽: 无痰痰多痰少痰黄痰白粘稠稀薄不爽其他 3. 声音: 正常喑哑失音谵语呃逆呻吟低微喘粗气粗咳声无力咳声重浊其他 4. 气味: 无有臭腥臭其他(三)问诊 1. 寒热: 正常恶寒畏寒烦热潮热壮热低热其他 2. 汗: 正常无汗有汗自汗盗汗大汗头汗手足汗半身汗其他 3. 感知: 正常疼痛瘙痒麻木部位: 性质: 发作时间: 4. 口渴: 不渴口渴烦渴可喜冷饮可惜热饮渴不欲饮其他 5. 听力: 正常下降耳聋( 左右) 其他 6. 视力: 正常下降失明( 左右) 其他 7. 睡眠: 正常失眠多梦易醒嗜睡其他辅助用药: 8. 饮食: 正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其他 9. 大便: 正常溏薄泄泻秘结完谷不化柏油便失禁其他 2 10. 小便: 正常清长短赤浑浊血尿淋漓不尽失禁遗尿其他 11. 月经: 正常先期后期延期量多量少痛经色浅色深色紫黑有血块闭经其他 12. 白带