中医护理入院评估单.doc

来安县中医医院入院护理评估单科别_______ 床号_____ 住院号________ 姓名_______ 性别年龄________ 籍贯_ 职业_________ 文化________ 婚否______ 联系电话________ 入院方式:步行、搀扶、轮椅、平车入院时间______ 年___ 月___ 日_______ 时记录时间______ 年___ 月___ 日_______ 时诊断:中医西医管床医生过敏史:( 食物、药物)无有家族史:无有吸烟史:无有_______ 支/日年饮酒史:无有______ml/ 日年检查:体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 末梢血糖 mmol/l 1 、望诊形体:正常肥胖消瘦其它__________________________________________________ 情绪: 开朗焦虑易怒恐惧悲观其它舌苔:薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它: ________________ 舌质:淡红淡白红降青紫舌尖红齿痕裂纹胖大瘦小其它: __________________ 望神:有神倦怠萎靡烦躁恍惚谵妄嗜睡昏睡昏迷其它____________________ 面色:如常红润两颧潮红白苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它形态:正常步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它皮肤: 色泽: 正常恍然红斑紫绀潮红干燥甲错其它完整性: 完整丘疹出血点破溃痛疖水肿其它 2 、闻诊: 声音:正常音哑失音谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊气味:无有(臭腥臭其它) 3 、问诊: 睡眠:正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他_______ 辅助用药_________ 饮食:正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其它: ____________________ 小便:正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它: ____________ 大便:正常溏薄秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造口其它: __ 汗: 正常无汗有汗自汗盗汗大汗其它感知: 疼痛无疼痛瘙痒麻木部位: 性质: 发作时间: 听力:正常下降耳聋(右左) 视力:正常下降失明(右左) 4 、切诊: 脉象:正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它: __________________________ 脘腹:正常胀满痛而喜按痛而拒按其它安全评估: 存在的不安全因素:压疮跌倒坠床其它家庭关系:和睦紧张生活自理能力:可自理需要协助不能自理经济情况:好一般拮据住院费用:医保农保自费对疾病知识的认知:了解不了解专科评估: (根据各专科特点,自定评估内容) 辨证施护: 证属: __________________ 入院主要护理诊断及(护理问题): ___________________________________ 责任护士__________ 护士长__________ 压疮发生危险因素评估—— Braden 预测压疮危险计分评估表: 评价内容 1分2分3分4分得分总分总分<12 分压疮发生高危; 12~14 分压疮发生中危; 15~1 6 分压疮发生轻危; 总分小于16 分者请使用警示牌,并根据指导落实措施、做好相关护理记录、告知注意事项 1 、感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害 2 、潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿 3 、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行 4 、移动能力完