劳动能力鉴定申请表因病.docx

劳动能力鉴定申请表因病
劳动能力鉴定申请表因病
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劳动能力鉴定申请表因病
劳动能力判定申请表（因病）
姓名：
养老保险缴费年限：
职
工 证件种类
信
息 身份证件号码：
栏 联系电话（手机必填）：(手机劳动能力鉴定申请表因病
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劳动能力鉴定申请表因病
劳动能力判定申请表（因病）
姓名：
养老保险缴费年限：
职
工 证件种类
信
息 身份证件号码：
栏 联系电话（手机必填）：(手机)
联系地点：
申 用人单位名称：
请
用人单位联系人：
单
位 联系地点：
信
息
栏

性别：
一寸近期免
居民身份证□ 其余□ 冠彩色照片
固定电话：
邮编：
联系电话（手机必填）：
邮编：
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申请判定种类选择（请在□内打√单项选择）
□非因工伤残或因病丧失劳动能力判定
□其余
申
申请主体（请在□内打√单项选择）
报
事
□
□
项
确
申请人建议：
申请单位建议：
认
栏
署名： 盖印
年 月 日 年 月 日
提出劳动能力判定申请，需提交以下资料：
1. 自己要求办理因病退休（职）的书面报告（精神病患者需监护人署名） ；
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病诊疗证明书（精神病患者须供给宁波市康宁医院的门诊医学判定书） ；
管理相关规定复印或许复制的检查、查验报告等完好有效的病历资料（门诊病历、出院记录、影像学报告单、化验单等）；；。
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注：申请人只要填写劳动能力判定申请表。
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劳动能力判定（结论）表 （因病）
病情介绍：
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判定依照：依据《员工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度判定标准（试行）
专家组建议：
经判定切合_____________________丧失劳动能力；
经判定 。