骨科物理治疗部门评估表.doc

编号: 【C】 泸西县人民医院康复医学科骨科物理治疗部门评估表患者姓名:__________ 性别:□男□女年龄: ______ 岁住院号: ______________ 地址: _____________________ 职业: ___________ 联系电话: _________________ □门诊/□床号: _________ 发病日期: _____________ 物理治疗转介日期: ____________ ******************************************************************************* 诊断: __________________________________________________________________________ 手术日期与种类: ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 临床摘要: 主要抱怨( 主诉问题): ____________________________________________________________ 现病史: ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 既往史: ________________________________________________________________________ 现在问题发生前之能力程度日常生活能力: □独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________ ) 宅内行走能力: □独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________ ) 社区行走能力: □独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________ ) 上下斜坡能力: □独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________ ) 上下楼梯能力: □独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类:________ ) 病患或家属之期待( 目标): ________________________________________________________ 注意事项与禁忌: □没有特殊注意事项与禁忌系统性疾病史: □装有心律节律器□心脏病□气喘□高血压□糖尿病□类风湿性关节炎□骨质疏松□皮肤病□其他: __________________________________ 活动限制: □仅床边治疗□仅能轮椅活动□可以使用行走辅具行走□其他: ________________________________