江西省特种作业人员体格检查表.docx

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江西省特种作业人员体格检查表
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江西省特种作业人员体格检查表
江西省特种作业人员体格检查表
体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
参加工作时间
照 片
单 位 或 住 址
本工种工龄
身 份 证 号 码
所从事工种
既 往 病 史
五官科
眼
裸眼
视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见
（签字）
右：
石：
矫正度数：
其他
眼病
辨色力
耳
听力
左： 公尺
耳 疾
石： 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足
内科
血 压
毫米***柱
心 率
（次/分）
医师意见（签字）
神经及精神
肝
脾
胸部放射线
检 查
医师签字：
体 检 结 论
负责医师签字： 体检医院：（盖章）
说 明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼看视力均应在以上，且矫正视力应在以上；
3、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于，无听觉障碍；
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在米以上（驾驶大型车辆的应在米以上），双目视力均应在以上（包括矫正视力），无色弱，无听觉障碍。
5、必须到县级以上医院体检。
注：本表一式二份，发证部门、用人单位各一份。