HFMEA实战案例概述课件.ppt

HFMEA 作业汇报失效模式及效应分析 对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用
第1页，共67页。
糖尿病为慢性终身性疾病，目前，该病大多采取饮食控制、口服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的主要方法，患者需制次流程
E
护士给药次流程图
E1:核对执行单
E2:取药
E3:注射
E4:物品处理
E5:观察疗效
E2-1:双人查对
E2-2:取药
E3-1:核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份
E3-2:预混胰岛素需充分混匀
E3-3:安装胰岛素注射笔用针头
E3-4:检查注射部位及消毒
E3-5:根据胰岛素注射笔用针头的长度
明确进针角度
E3-6:抽取相应胰岛素剂量
E3-7:胰岛素注射
E6:健康宣教
第10页，共67页。
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
A1主治医生查房告知住院医师并记录
2.
可能失效模式
理解错误
3.
造成失效的原因
专业知识欠缺
查房不专心
上级医师表达不明确
4.
严重程度
4
4
3
5.
发生频率
2
1
1
6.
严重指数
8
4
3
7.
决策（行动或停止）
行动
停止
停止
8.
行动（排除、控制、接受）
控制
9.
描述所采取的行动内涵
专业知识学****br/>10.
成效量测
专业考试
11.
负责人
赵鹏
12.
管理阶层是否同意该措施
YES
Healthcare FMEA工作单
第11页，共67页。
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
A1主治医生查房告知住院医师并记录
2.
可能失效模式
记录错误
3.
造成失效的原因
没听清
书写不清楚
写错名称
4.
严重程度
3
3
2
5.
发生频率
2
2
1
6.
严重指数
6
6
2
7.
决策（行动或停止）
停止
停止
停止
8.
行动（排除、控制、接受）
9.
描述所采取的行动内涵
10.
成效量测
11.
负责人
12.
管理阶层是否同意该措施
Healthcare FMEA工作单
第12页，共67页。
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
A3住院医师开具电子医嘱
2.
可能失效模式
医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）
3.
造成失效的原因
对患者病情不熟悉
医生工作不认真
专业知识欠缺
未理解上级医师医嘱
4.
严重程度
3
4
4
3
5.
发生频率
2
2
2
2
6.
严重指数
6
8
8
6
7.
决策（行动或停止）
停止
行动
行动
停止
8.
行动（排除、控制、接受）
控制
控制
9.
描述所采取的行动内涵
上级医师督查
专业知识学****br/>10.
成效量测
错误医嘱数量
专业考试
11.
负责人
赵鹏
赵鹏
12.
管理阶层是否同意该措施
YES
YES
Healthcare FMEA工作单
第13页，共67页。
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
B2护士处理医嘱
2.
可能失效模式
核对错误
3.
造成失效的原因
专业知识欠缺
未核对
工作不认真
4.
严重程度
4
4
4
5.
发生频率
2
1
1
6.
严重指数
8
4
4
7.
决策（行动或停止）
行动
行动
停止
8.
行动（排除、控制、接受）
控制
控制
9.
描述所采取的行动内涵
专业知识学****br/>双人核对
10.
成效量测
专业考试
错误医嘱数量
11.
负责人
赵晓杰
赵晓杰
12.
管理阶层是否同意该措施
YES
YES
Healthcare FMEA工作单
第14页，共67页。
三、填写HFMEA工作单
1.
流程步骤
B2护士处理医嘱
2.
可能失效模式
转抄医嘱错误
3.
造成失效