围术期目标导向液体治疗课件.ppt

围术期目标导向液体治疗 进展与争议
上海新华医院麻醉科 石学银
GOAL DIRECTED THERAPY
目标导向液体治疗
一、目标导向液体治疗
Intensive Care Med. 2007 Jan;33(1):96-103.
Ann Card Anaesth. 2008 Jan-Jun;11(1):27-34.
Crit Care. 2005;9(6):R687-93.
PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量
Vigileo-GDT降低液体和正性肌力药物用量
LiDCO-GDT降低住院时程和术后并发症
食道多普勒超声
BMJ. 1997 Oct 11;315(7113):909-12.
Br J Anaesth. 2002 Jan;88(1):65-71.
采用经食道多普勒超声GDT降低住院时程
电阻抗
Intensive Care Med. 2007 Jul;33(7):1191-4.
Crit Care. 2009;13(3):R73.
J Clin Monit Comput. 2008 Apr;22(2):113-9.
NICOM与PAC相关性较好；
基于变异的参数
脉搏变异PPV，每搏变异SVV，脉搏灌注变异指数PVI
机械通气非自主通气患者（TV>6 ml/kg）
正常窦性心律
SVV和PPV
Anesthesiology. 2013 Oct;119(4):824-36.
J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):249-57
J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):225-33.
Crit Care. 2007;11(5):R100.
减少ICU入驻，缩短住院时间，加快术后肠道功能恢复
PVI和ΔPOP
Intensive Care Med. 2012 Sep;38(9):1429-37.
对血流动力学改变均有较好的反应性，高敏感性与特异性
基于组织灌注水平的参数
血乳酸、碱剩余、混合静脉血氧饱和度SvO2，中心静脉血氧饱和度ScvO2，以及胃黏膜pH
关注组织灌注层面，而非血流动力学
获取不如血流动力学便捷
血乳酸与碱剩余
代表整体氧供氧耗是否平衡
高敏感性
特异性不强
肝肾功能
糖原含量
肿瘤性疾病
药物：双胍类
SvO2和ScvO2
Anesth Analg. 2000 May;90(5):1052-9.
Chest. 2007 Dec;132(6):1817-24.
缩短术后住院时程，
减少脏器功能障碍
胃黏膜pH
反映脏器灌注
Curr Opin Crit Care. 2005 Jun;11(3):245-51.
Crit Care. 2009;13(2):R44.
ROC曲线
以胃黏膜pH为指标的和以CI为指标的复苏方案对患者死亡率无影响
基于心脏功效参数
CCE:心脏循环效率
dP/dt MAX:压力上升最大速率
CCE
基于心脏功效参数
CCE从能量消耗角度阐释血流动力学做功：收缩能量做功/一次心跳的全部能量消耗。
CCE反应心血管系统在泵血功能（机械和电效应）、动脉系统、静脉回流和肺循环的同步交互作用中不同能量水平维持动态平衡的能力。
因此，CCE理论上具备预测心血管功能预后的价值。
基于心脏功效参数
基于心脏功效参数
PRAM
CCE的计算来源于？
压力记录分析法
基于心脏功效参数
CCE可能适用于多种恶劣环境的评估
Pressure Recording Analytical Method, PRAM
压力记录分析法
基于心脏功效参数
CCE的计算原理
重脉点
Romano SM and Pistolesi M: Assessment of cardiac output from systemic arterial pressure in humans. Crit Care Med 2002; 30:1834-41; Romano SM: Cardiac cycle efficiency: a new parameter able to fully evaluate the dynamic interplay of the cardiovascular system. Int J Cardiol 2012; 155:326-7.
i
j
收缩功率函数
整个心动周期功率函数
基于心脏功效参数
CCE的正常范围
在保证重要器官组织灌注的情况下，相同水平下，CCE越高，循环的能量效率越