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促进术后康复的麻醉管理专家共识(2015)
中国医师协会麻醉学医师分会
促进术后康复的麻醉管理,是加速康复外科(ERAS)的重要组成部分。ERAS要求采用遵循循证医学证据的一系列围术期优化方案,促进患者术后尽快康复。促进术后康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用,使麻醉科医生从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全,向确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进术后患者康复转变。麻醉科医生应当在围术期合理调节应激反应(内分泌、代谢和免疫),使用各种已证实有效的方法(优化术前、术中、术后患者管理等)来降低手术伤害性刺激反应,维持重要器官功能,最小化不良反应(如疼痛、恶心和呕吐等),减少并发症,提高康复质量,从而缩短住院时间,减少住院费用,提高患者满意度。
一、术前评估、优化与宣教
(一)术前评估与优化
为提高麻醉的安全性,麻醉前应对患者麻醉风险进行评估,对即将实施麻醉的风险做出初步判断。术前评估的内容包括但不限于:(1)全面的病史采集;(2)和患者仔细交谈;(3)详细的麻醉前检查;(4)术前测试;(5)麻醉风险评估;(6)了解手术实施方案并制定相应
的麻醉计划;(7)适当的其他咨询。麻醉前体格检查至少应该包括气道以及心肺功能评估。
推荐对贫血情况、术后感染可能、疼痛情况以及凝血功能等进行适当优化。
(1)对贫血的原因进行评估并进行相应治疗。当Hb降低至≤70g/L时输注红细胞,急诊抢救除外。手术中决定是否输血也应基于病人对其他干预的反应。这里指的其他干预,包括早期液体负荷冲击复苏等。对于具有低灌注证据的患者(如中心静脉血氧饱和度低、乳酸酸中毒等),建议纠正Hb至100g/L,以使组织的供氧最大化。
(2)为预防术后感染,推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素。抗生素应于切皮30min前输注完毕。
(3)术前疼痛评估包括:定向的疼痛病史、体格检查和疼痛管理计划。对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗,如药物治疗(首选非阿片类镇痛药)、神经阻滞等。
(4)凝血功能的优化
患者可因使用抗凝血药(凝血酶抑制剂、ADP受体抑制剂、纤维蛋白溶解药)以及合并相关疾病(创伤、尿毒症、肝功能障碍)引起凝血功能障碍,可通过血浆制品(如新鲜冰冻血浆、冷沉淀制品或血小板)、维生素K、人重组凝血因子Ⅷa预防相关的围术期急性出血。
下肢深静脉血栓形成/肺动脉血栓栓塞症的原发性危险因素(遗传变异)和继发性危险因素(手术操作、活动限制、组织因子释放),可引起静脉损伤、静脉血流的停滞及血液高凝状态。物理及药物预防措施可以减少术后深静脉血栓形成的发生,如硬膜外镇痛联合/不联合药物预防治疗以及间歇充气加压装置可以降低下肢深静脉血栓形成发生率;对于有出血风险的患者应该权衡药物预防深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。另外间歇充气压力装置可能限制患者早期活动。否则可替代药物成为预防术后深静脉血栓形成的最重要手段。
虽然,神经阻滞和普通肝素联合使用未增加相关并发症发生率,但有研究指出大剂量低分子肝素(LMWH)的联合使用可增加硬膜外血肿的风险。另外,谨慎起见,择期手术患者在术前可停用阿司匹林7d;当阿司匹林与其他NSAIDs、***吡格雷、华法林、LMWH、肝素合用时,出血风险增加,并且接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度以及患者发生血栓和出血的风险,需要多学科会诊选择优化治疗策略。口服华法林治疗的患者,一般需要在阻滞前4~5天停用,;若INRl>,可予患者口服小剂量(1~2mg)维生素K,使INR尽快恢复正常;对于合并房颤等血栓形成高危因素或者植入机械心脏瓣膜的患者,一般认为应该停用华法林并使用普通肝素或者
LMWH进行过度抗凝治疗,再按照肝素和LMWH术前停药方法进行,同时监测INR和APPT。
(二)术前宣教
术前大部分患者存在悲观、焦虑等心理应激,会干扰相关医疗措施的顺利进行。麻醉科医生和护士在术前应对患者及其家属进行认真的宣教和辅导,这是ERAS得以顺利实施的首要步骤。宣讲的主要内容应该包括:(1)可能采用的麻醉方式;(2)麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案;(3)术后的镇痛策略;(4)康复各阶段可能出现的问题以及应对策略;(5)围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复。
二、术前准备
(一)麻醉前用药
手术应激相关生理变化及炎症反应会诱导并发症的发生。因此,需要采取一系列措施控制应激以及炎症反应。麻醉前用药的目的主要是为了控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应。α2受体激动剂、β受体阻滞剂和NSAIDs是日益盛行的快通道麻醉的辅助药,具有增强麻醉和节俭镇痛药的作用,维持术中血流动力学稳定,减轻术后疼痛,从而改善患者预