小学生心理访谈记录样表.docx

小学生心理访谈记录样表
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小学生心理访谈记录样表
(四)中小学生心理访谈大纲记录表
本访谈大纲是帮助老师改正确、更有针对性地认识、评估、及研究学生的心理危机情况。它只
是一个研究性的工具,请依照学生小学生心理访谈记录样表
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(四)中小学生心理访谈大纲记录表
本访谈大纲是帮助老师改正确、更有针对性地认识、评估、及研究学生的心理危机情况。它只
是一个研究性的工具,请依照学生的本质情况进行访谈。特此声明。
以下左侧摆列的是访谈的大纲, 斜体文字为讲解文字,可读可不读; 学生的详细回答可在空白
处详细记录;并依照前面访谈情况, 在右侧“判断栏”中打分 。
学校 姓名 性别 年级
访谈日期: 年 月 日 连续时间:
第一部分:详细事件、实时心情
a1 你近来两周的心情怎么样
(很快乐、快乐还是比较欢喜、宁静还是有点小烦恼还是很烦恼、很悲伤(包括愤
怒、绝望、抑郁等))
记录:
a2 倘如有烦恼,你最烦恼的事情是什么( 学****考试成绩不好,做作业,被老师责怪,
没有时间玩;生活:家里有矛盾,被父亲母亲责怪,没有钱买喜欢的东西;人际:长的
不漂亮,被人看不起,伙伴有矛盾;突发:被性骚扰等等 )
程度怎样(有点小烦恼,自己还能够调整快承受不了了,亟须别人帮助 )
已经连续多久了
可否已经严重影响了自己的学****生活
记录:

初步判断
认识学生对当前状态的【认知和感情】。
他/她认为事情
①不严重
②
③有点严重
④
⑤很严重
他/她的情
感
①没烦恼
②
③有点烦恼
④
⑤烦恼、无法自拔
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第二部分:一般状态
b1 你感觉你的生活整体来说是怎样的,未来可否有希望有些什么打算、图景
记录:

初步判断
【希望感】
他/她
①充满希望
②有希望
③一般
④没希望
⑤令人绝望
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b2 近来一个月,你有疲倦感吗有些什么表现
记录:
b3 近来一个月,你的睡眠怎么样( 比方:很好、睡眠不足、入睡困难、醒的太早简单
被惊醒、经常失眠、几天没有睡着了 )
记录:

他/她【疲倦感】①没有②有时有点③一般④一半以上⑤总是、非
常
他/她【睡
眠】
①好
②
③一般
④
⑤不好
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b4近来一个月,你感觉学****作业也许生活方面压力怎样(
比方:很轻松、压力很大、
他/她【压
力】
承受不了了)
①小、很轻
记录:
松
②
③一般
④
⑤大、受不
了
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第三部分:感知与对付方式
c1 (人们经常会商论别人、也会被人讨论),你碰到旁人(也许同学、朋友、老师、父
母等)对你的评判时,心理怎样想的可否会很不安可否谈一谈你想到的这个事情,
及当时的感觉
记录:

初步判断
他/她对事