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腰椎相关疼痛分析
云南省第二人民医院疼痛科黄乐天
惯性思维与角度转换
每个学科的医生都有其独特的职业思维****惯,历史越悠久的学科这种惯性思维的烙印越深刻。惯性思维有利于促进学科建设的规范化,加快年青医生的成长,但同时也容易演变成管状思维,从而限制我们的思维活动。
下面我以四种腰椎常见病为例,用与传统不同的视角分析疾病,将常见的腰椎相关疼痛贯穿于其中,希望能对术后疼痛的处理有所帮助。不当之处敬请指正。
(1)拆开功能单元,将其中的一个部分设置为前提分析疾病:“腰椎间盘突出症”
(2)在疼痛野的范围内查找病因:“内收肌损伤”
(3)将解剖部位设置为前提分析疾病:“膝骨性关节炎”
(4)以神经系统的解剖学为依据分析疾病:“脊神经后支综合征”
腰椎间盘突出症
一、惯性思维:以“椎间盘突出”为前提分析疾病
椎间盘突出症是因椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂,髓核突出,刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。
推演出四个的病理学结果:
1、压迫脊神经导致神经缺血和传导障碍;
2、突出的椎间盘组织释放炎性物质引起化 学性神经根炎;
3、具有抗原性的蛋白多糖与盘外组织接触 发生免疫反应;
4、破坏了脊柱的生物力学结构和稳定性。
推演出2个主要诊断条件:
(1)有椎间盘突出的影像学表现;
(2)有对应节段神经根受压或炎症的症状和体征。
推演出治疗的靶位—突出的椎间盘
(1)消除突出椎间盘释放及引起炎症;
(2)盘内减压使突出的椎间盘回缩;
(3)突出的椎间盘靶点微创消融;
(4)开放手术摘除突出的椎间盘。
但缺乏可信的理由解释以下困惑
(1)无椎间盘突出但有神经根症状;
(2)有椎间盘突出但无临床症状;
(3)非椎间盘性治疗对椎间盘突出症有效;
(4)除去了突出的椎间盘而症状不随之消失。
二、转换前提设置—从“三关节复合体功能单元(FSU)”结构性破坏的角度分析疾病
FSU由两个椎体骨、椎间盘、关节突关节以及韧带组成。椎间盘和关节突关节之间存在着动态关联,任何一个部件的失效或退变,都会改变部件之间载荷的分担,造成腰部和腿部疼痛的症状。
推演推演出四个主要病理学结果
(1)神经根受损;
(2)纤维环受损、椎间盘突出;
(3)小关节受损,关节功能紊乱;
(4)脊柱结构稳定性被破坏。
椎间盘突出、小关节紊乱和
神经根损害都是FSU结构破坏的
结果,是并列的关系,不能把小关节紊乱和神经根都看成是椎间盘突出的结果,不是必然的因果关系。
神经根的症状是FSU结构破坏的结果
生物力学提示椎间盘突出往往是FSU的复合伤
研究表明即使过大的压缩载荷也只会造成椎间盘永久的变形,不会造成髓核突出,甚至椎间盘后外侧有纵形切口时也不会突出,当加大压缩负荷至超大限度,最先发生破坏的始终是椎体,而与椎间盘正常与否无关,说明后外侧椎间盘突出是由某些特定载荷造成,而非纯压缩载荷。
扭转是引起椎间盘损伤最主要的类型,纤维环层间纤维相互交叉,当被扭转时仅一半纤维承负,因此纤维环对抗扭转负荷的能力较弱。纤维环破裂不是纯压缩载荷和纯剪切力造成,而可能是弯曲、扭转和拉伸复合作用的结果。这种复合性的作用同时也是小关节及神经根牵拉伤的易损类型。