儿童预防接种查验合格证明.pdf

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(存学生健康档案)
学生姓名性别出生日期年月日
家长姓名:联系电话(手机)
家庭住址:托幼机构(小学)名称
剂
疫苗名称是否接种疫苗名称剂次是否接种
次
卡介苗①①
麻疹类
①②
乙肝疫苗
②③
疫苗
③
甲肝疫苗①
①
脊灰②①
乙脑疫苗
疫苗③②
④A群流脑①
①疫苗②
②A+C流脑①
百白破疫苗
③疫苗②
④白破二联①
①肺炎①
水痘疫苗
②HIB①
注:水痘疫苗、肺炎疫苗、HIB疫苗属于二类疫苗,由于近几年我县水痘、肺炎、
HIB发病率持续增高,建议家长按省疾控中心文件要求及时接种。
查验单位(盖章):查验日期:年月日
1
阳信县儿童预防接种补种通知
(补种疫苗用)
学生姓名:性别出生日期年月日
家长姓名:手机:
家庭住址:托幼机构(小学)名称:
经我们查验接种记录:该学生需补种以下疫苗,特此证明。
1、补种日期:
2、补种日期:
3、补种日期:
4、补种日期:
5、补种日期:
6、补种日期:
7、补种日期:
8、补种日期:
该儿童报名前务必完成以上疫苗的补种,完成补种后学生换取
“查验合格证明”幼儿园儿童则换取“查验证明”。
查验单位(盖章):查验日期:年月日
2
阳信县儿童预防接种查验证明
(托幼机构用)
学生姓名性别出生日期年月日
家长姓名:联系电话(手机)
家庭住址:托幼机构(小学)名称
剂
疫苗名称接种日期疫苗名称剂次接种日期
次
卡介苗①①
麻疹类
①②
乙肝疫苗
②③
疫苗
③
甲肝疫苗①
①
脊灰②①
乙脑疫苗
疫苗③②
④A群流脑①
①疫苗②
②A+C流脑①
百白破疫苗
③疫苗②
④白破二联①
①
肺炎①
水痘疫苗
②
HIB①
注:水痘疫苗、肺炎疫苗、HIB疫苗属于二类疫苗,由于近几年我县水痘、肺炎、
HIB发病率持续增高,建议家长按省疾控中心文件要求及时接种。
查验单位(盖章):查验日期:年月日
3