《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》.pdf

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《深圳市社会医疗保
险定点医疗机构
信用等级评定管理办
法》
第三条
定点医疗机构信用等级评
定,以依法、公正、公开
为原则,根据定点医疗机
构的类别和等级,按照统
一内容、标准和程序在同
一定点类别和相同等级范
围内开展。:.
第四条
***定点医疗机构信用等级
分为AAA、AA、A和B级四个
信用等级,并实施分类管
理,奖励金额纳入市社会
保险机构的部门预算。
第五条
***市社会保险机构每两年
对定点医疗机构的信用等
级评定一次。
第二章
评定内容与标准:.
第六条
市社会保险机构以定点医
疗机构及相关人员遵守医
疗保险规定和履行医疗服
务协议情况为主要依据,
以贯彻落实医疗保险政策
和诚意履行医疗保险协议
为主要内容,结合各定点
医疗机构日常开展医疗保
险服务工作量,对定点医
疗机构进行综合评定,评
定总分值为200分。评定内
容及分值分配为::.
(一)市社会保险机构负
责按《深圳市医疗保险定
点医疗机构信用等级评定
标准》的规定对定点医疗
机构考核,标准评分占总
分值80%。
(二)市社会保险机构定
期制定《参保人对深圳市
社会医疗保险服务满意度
问卷调查表》和《参保人:.
对深圳市社会医疗保险服
务满意度问卷调查表评分
标准》进行评分,参保人
的评分占总分值20%。
**定点医疗机构所属科室
、医生、社区健康服务中
心、社区医疗服务站不单
独进行信用等级评定,其
行为视为定点医疗机构的
行为,纳入定点医疗机构
的信用等级考核范围。:.
第七条
***定点医疗机构最后得分
在同一定点类别和相同等
级医院范围内排序,
得分在180分以上且为所在
级别医疗机构中排名第一
的单位评定为医疗保险信
用等级AAA级单位;
分值在150分以上未评为AA
A级的定为AA级,:.
分值为120-
150分的,定为A级,
120分以下的定为B级。
第八条
定点医疗机构按以下类别
分别进行信用等级评定并
按分数排序:市三级综合
医院、区属二级医院、街
道二级医院、街道一级医:.
院、市属专科医院、妇幼
保健院、社会办医院。
第十条
医疗机构信用等级评定按
以下程序进行:
(一)市社会保险机构组
成评定工作小组,制作发
布《参保人对深圳市社会
医疗保险服务满意度问卷
调查表》并进行评分;:.
(二)以年终综合考评为
基础,结合定点医疗机构
评定期内医疗保险管理和
执行情况,采取联合检查
、交叉检查等形式面向全
市同时进行信用等级考核
;
(三)评定工作小组依据
评定考核结果,在充分考
虑医疗机构参保人员就诊:.
率、住院率、服务量和服
务满意率等指标的基础上
,纳入随机检查、专项检
查和季度检查,以及有效
投诉情况等对各定点医疗
机构进行综合评定;
(四)市社会保险机
构对综合评定的等级结果
予以公示,根据社会公示
反馈结果确定最终评定结
果,并通过社会保险机构:.
网站或媒体向社会公布最
终评定结果。
第四章信用等级管理
第十一条
市社会保险机构根据评定
的信用等级情况,可对信
用等级程度较好的定点医
疗机构适当减少定期监督
检查次数、简化结算程序
、降低结算预留额度、优
先准入新项目(技术);
对信用等级程度较差的定:.
点医疗机构加强管理、加
强监督检查。
第十二条
**市社会保险机构对AAA级
定点医疗机构按下列方式
进行信用等级管理:
(一)授予AAA级先进单位
称号;:.
(二)对评为AAA级定点医
疗机构给予奖励;
(三)按医疗机构上年度
月平均医保费用的100%预
先拨付医疗保险偿付费用
,并实行差额结算;
(四)年终结算时全额偿
付与社会医疗保险服务质:.
量挂钩的5%医疗费用(以
下简称质量挂钩金);
(五)采取定期检查和不
定期检查相结合的方式对
其医疗保险服务内容进行
监督检查,其中定期检查
为每年一次,检查数量为
病历处方数量的1%;
(六)通过社会保险机构
网站及其他媒体向社会宣:.
传AAA级定点医疗机构特色
科室、医疗专长。
第十三条
**市社会保险机构对AA级
定点医疗机构按下列方式
进行信用等级管理:
(一)对分数由高至低排
列的前1/3家AA单位授予AA
先进单位称号;:.
(二)对分数由高至低排
列的前1/3家AA单位给予奖
励;
(三)按医疗机构上年度
月平均医保费用的60%(AA
先进单位为80%)预先拨付
医疗保险偿付费用,并实
行差额结算;
(四)信用等级评定
分数在170分以下的,年终:.
结算时偿付质量挂钩金的8
0%;
在170分以上的,年终
结算时全额偿付质量挂钩
金;
(五)采取定期检查和不
定期检查相结合的方式对
其医疗保险服务内容进行
监督检查,其中定期检查
为每半年一次,检查数量
为病历处方数量的5-10%。:.
第十四条
市社会保险机构对A级定点
医疗机构按下列方式进行
信用等级管理:
(一)年终结算时偿付质
量挂钩金的60%;
(二)采取定期检查和不
定期检查相结合的方式对
其医疗保险服务内容进行
监督检查,其中定期检查:.
为每季度一次,检查数量
为病历处方数量的15%。
第十五条
市社会保险机构对B级定点
医疗机构不予奖励,不予
偿付质量挂钩金,加大监
督检查力度,定期检查为
每两个月一次,检查数量
为病历处方数量的30%,并
督促其进行整改。
第十六条
市社会保险机构对获得奖:.
励的定点医疗机构按其所
处定点类别和等级医院范
围以及信用等级级别发放
奖励金。
第十七条
定点时间不满一年的新增
定点医疗机构,评定期内
不予评定。
第十八条
定点医疗机构(含医疗机
构及其下属分支机构门诊
部或社康服务中心)在服:.
务过程中出现违反社会医
疗保险有关规定的情形,
被市社会保险机构作出限
期整改、通报批评的,或
经连续3次病历处方抽查,
其合格率AAA级单位低于95
%、AA级单位低于85%、A级
单位低于75%的,该评定年
度内其信用等级按序下调
一个等级。
定点医疗机构被暂停或取:.
消社会医疗保险定点资格
的,该评定年度内按B级定
点医疗机构管理。
定点医疗机构在信用等级
评定中有弄虚作假行为的
,在该评定年度内直接评
定为B级。
第十九条
定点医疗机构信用等级需
变更的,市社会保险机构
应自确认其信用等级变更:.
之日起30日内通过市社会
保险机构网站和其他媒体
公布变更结果。