湖南省医院感染管理质量控制标准和评价方法.pdf

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(2011年版)
项目及要求分值考评要点评分方法得分
一、凡有下列情况之一者,一票否决,即医院感
染管理不合格。
(1)住院床位总数在100张以上医院未设立医
院感染管理委员会,无独立医院感染管理科。
(2)医院无专职人员负责医院感染管理工作。
(3)未按照湖南省“关于加强湖南省医院感染
监控工作的通知[湘卫医处函〔2008〕29号]”要
求开展监测工作和评价,无监测资料。
(4)未将医院感染管理内容作为专项纳入医疗
例会(或科主任例会,院长查房)。
二、医院感染管理组织
1、医院感染管理委员会
(1)医院感染管理委员会,由院长(或主管医2查医院感染管理委员会文件一项做不到扣1分
疗工作的副院长)担任主任委员。能独立接
受一般医院感染知识和管理实践考试。
(2)医院感染管理委员会的成员要符合《医院感1查医院感染管理委员会文件做不到扣1分
染管理办法》规定。
(3)医院感染管理委员会建立会议制度,主任委3查会议记录一项做不到扣1分
员参加会议,定期研究、协调和解决有关医院
感染管理工作的具体问题。对医院感染突发
或重大事件有讨论。每年召开1-2次根据具
体情况的全体委员会或部分委员会会议,并
有会议记录和落实情况。
(3)委员会确定医院感染工作计划,并对计划的2查记录没有不得分
实施进行考核和评价
2、医院感染管理科
(1)100张床位及以上医院设有医院感染管理4查医院文件,看现场。一项做不到不得分
科,直属于医院感染管理委员会主任的领导;
有单独办公用房和电脑办公设施。100张床位
以下的医院应指定部门分管该项工作。
(2)医院感染管理科负责人原则上由副主任医2
师及以上(或具有相应职称)人员担任,从
事医院感染专业不少于2年。相对固定,连
续任职不少于5年。
1
(3)按要求合理配备感染管理科专职医、护、2少一人扣1分
技人员(200—250张开放床位配备1名专职无职责扣1分
人员)。有各类人员职责。
(4)依据《医院感染管理办法释义及使用指南》3看资料少一项扣1分
要求,结合医院实际及时修订完善医院感染
管理、消毒隔离等各项规章制度。有医院感
染监测和报告制度,医院感染流行、爆发的
报告与控制制度,消毒隔离制度,手卫生制
度,消毒药械管理制度,重点科室医院感染
管理制度,医院环境卫生学监测制度,医院
感染管理考核、考评奖惩制度,消毒药械管
理制度,职业暴露处理办法等;
(5)医院感染管理科有年度工作计划,有实施、1
有评价、有总结。
(6)专职人员经湖南省医院感染管理质量控制2查验证书一人无证书扣2分
中心组织的考试合格,持证上岗。
(7)
程至少1次。分
(8)医院布局、设施和流程符合医院感染预防1
与控制要求。医院建筑在新建、扩建或改建
前,须有医院感染专职人员参与图纸设计讨
论,工程验收应有医院感染管理部门的认定。
(9)有年度全院各级各类医务人员和工作人员2查阅感染管理文字资料及教材
医院感染管理相关知识和技能培计划,培训计训
划内容详实(目的、对象、内容、形式),培训
资料完整(讲义、课件、签到、照片考卷等),
有实施、有考核、有记录;1
3、临床医院感染管理小组
(1)临床医技部门设有医院感染管理小组,由1
科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。
(2)组织落实本科室的医院感染管理的各项规1
章制度。
(3)组织并参加医院感染管理的培。训1
4、医务人员一人一项不知道扣1
(1)执行医院感染管理的各项规章制度。1分
(2)掌握医院感染的诊断标准。1
(3)医院感染病例24小时内报告医院感染科。1
(4)有医院感染的自我防护知识,针刺伤后根1
据本院制订的预案及时上报相关科室,并有处
2
理和记录。
二、医院感染监测
1、医院感染病例监测
(1)开展全院性医院感染基线监测(不少于21查阅资料未开展不得分
年,新建医院至少已开展基线性监测);
(2)每年至少开展一次现患率调查,有计划、1未开展不得分
实施、总结、反馈,实查率≥96%,医院感染患
病率≤10%;
(3)开展目标性监测,
个月,根据目标性监测中发现的问题,进行原因
分析,采取干预措施,体现持续改进的工作思路;
外科I类切口手术部位感染率≤%;
(4)医院感染病历中感染相关情况的描述、,
查、分析、诊断、处理、转归等记录翔实完整,
细菌培养送检率>30%;
(5)制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及3查记录发生院感聚集性发生、
突发事件报告与控制的规章制度、工作程序和暴发等无发生记录不
处置预案,事件发生时在规定的时限内逐级上得分
报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政
部门或CDC,及时采取相应的调查及控制措施,
有分析报告及总结。
(6)监测资料应进行计算机管理(二、三级医2没有不得分
院)。
2、
(1)当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学1
有关时,及时进行监测;
(2)按相关规范要求定期进行环境卫生学监测;1
(3)监测结果符合有关要求。对不合格情况有2
处理措施及记录。
3
3、消毒、灭菌效果监测
(1)使用中的消毒剂、灭菌剂的监测:消毒剂11抽查消毒灭菌监测情况和记录、
次/季生物监测,含***消毒制剂1次/日有效浓度报告单
化学监测;戊二醛等灭菌剂每月进行一次生物监
测,有效浓度化学监测用于口腔、内镜1次/日,
其他1次/周;
(2)有小型灭菌器的管理制度与流程,
类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确,有工作情况与记录资料
效果监测;
(3)紫外线灯监测:使用日期、场所、时间、
累计时间、使用人签名等登记项目齐全;辐照强
度监测1次/半年,新灯管须进行辐照强度检测。
(4)每月对血液净化系统(重点是透析用水、1查记录
透析液)进行监测,并有记录。
(5)对监测不合格情况有进一步的处理措施及2查记录一项缺陷扣1分
记录。
4、多重耐药菌的监测
(1)结合医院实际制定多重、泛耐药菌监测计2查细菌室检测结果登记本及相未开展耐药菌株监测
划并开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、关资料,现场查看扣2分,每项缺陷扣
耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰***。
酶(ESBLs)革兰阴性细菌、泛耐药的鲍曼不动
杆菌(PDR-AB)、泛耐药的铜绿假单胞菌(PDR-PA)
等监测,对监测资料定期进行汇总、分析、反馈,
内容详实;
(2)落实多重耐药菌定植及患者的消毒隔离及2
管理措施。
三、医院感染的控制工作
1、手卫生规范
(1)配备足够、规范和便捷的手卫生设施,应2抽查临床、医技科室设施不符合要求每处
配备洗手设施、干手装置、速干手消毒剂,;
六步洗手图示,重点部门应配备非手触式水龙头
(取消肥皂洗手);
(2)开展对医务人员手卫生的宣传教育与培训,;
开展手卫生监测和督导检查并向临床反馈;
(3)医务人员严格执行《医务人员手卫生规范》。2抽考医务人员操作查看3人,一人不规范
2、。
(1)有符合“医疗机构隔离技术规范”的基本1查资料,
隔离设施与具体措施,隔离标识清楚;
4
(2)在相应的地点有隔离必备的用品,包括手1
套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水
围裙,必要时配备眼罩、防护面罩等;
(3)医务人员知晓隔离预防知识并能正确使用2
防护用品。
3、。
医务人员应掌握消毒、灭菌的概念,正确使用清
洁消毒物品,诊疗过程中严格执行无菌技术操作
规范。
4、职业暴露1查资料,。
落实紧急处理职业暴露的程序并有处理、报告、
追踪记录。
5、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的审核:3查阅资料,抽查临床科室2种样医院感染管理部门未
《消毒产品分类目录》中的消毒剂、消毒器械、品与职能部门核对审核不得分,一种证照
生物指示物、化学指示物、灭菌包装物、。
毒剂、消毒器械管理的其他物品、卫生用品、一
次性使用医疗用品。
医院感染管理部门应对购入的消毒药械、一次性
使用医疗器械和器具的相关证件进行审核,消毒
药械须有卫生许可证、卫生许可批件,次***酸钠
类、戊二醛类消毒剂须执行卫生部《次***酸钠类
消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消毒剂
卫生质量技术规范》要求,一次性使用医疗器械、
器具、物品等须具备卫生许可证、经营许可证、
注册证。
6、医院污水、污物管理
(1)管理制度健全,按卫生部《医疗卫生机构医3
疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》分类
处理医疗废物。
1)感染性废弃物置黄色塑料袋内,密闭运送,
无害化处理
2)锐器(针头、穿刺针、刀片等)用后放入防渗
漏、耐刺的专用容器内,无害化处理
3)生活垃圾置黑色塑料袋内,密闭运送
4)化学性废弃物置红色塑料袋内,密闭运送,
无害化处理。
5)有合格的存放场地
(2)有专(兼)人负责1
(3)100张床位以上医院有污水处理设施,污水1
5
排放符合国家标准
四、重点医院感染的控制
1、呼吸机相关性肺炎
(1)有呼吸机相关性肺炎医院感染控制措施、1查资料不完善不得分;
呼吸机(包括表面、防尘网垫、外置回路、内置
回路、其它特殊部件等各部位的清洗和消毒规范
和工作程序;
,扣
(2)严格执行《医务人员手卫生规范》和无菌3查资料,实地查看,提问
。
操作规程,尽可能使用无创通气,缩短人工气道
留置和机械通气时间,每日评估脱机的可能性并
遵循撤机步骤,无禁忌症的病人床头抬高
30-45°,加强口腔清洁,减少呼吸道使用器械
的污染。特殊感染(包括结核分支杆菌,AIDS病
毒、乙肝病毒、MRSA、VRE等耐药菌群感染等)
患者应使用专用呼吸机管路或一次性管路,必要
时使用专用过滤器,使用过的呼吸机管路应单独
进行清洗、消毒。
2、手术部位感染
不完善不得分
(1)制定外科手术部位感染预防与控制规章制1查资料
度和工作规范;
一项不符合要求扣
(2)有效控制糖尿病患者的血糖水平,正确准3查资料,现场检查落实情况

备手术部位皮肤及手术部位消毒,手术中严格遵
循无菌技术原则和手卫生规范,操作轻柔,有效
止血,彻底去除坏死组织,避免死腔,防止低体
温,术后及时观察患者手术部位切口情况,适时
进行微生物培养,及时诊断、治疗和监测外科手
术部位感染。
3、导尿管相关泌尿道感染
不完善不得分
(1)制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感1查资料
染的工作规范和操作规程;
一项不符合要求扣
(2)医务人员应当熟练掌握相关操作规程。严3查资料,现场检查落实情况

格掌握留置导尿管的适应征,采用密闭式引流装
置,严格遵循无菌操作技术原则,动作轻柔,正1
确固定导尿管,置管后正确维护,不常规使用含
消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注
以预防尿路感染,每天评估留置导尿管的必要1
性,尽可能缩短留置导尿管时间。
4、导管相关血流感染
不完善不得分
(1)制定并落实预防与控制导管相关血流感染1查资料
6
的工作规范和操作规程;
(2)医务人员应当熟练掌握置管操作,严格执3查资料,现场检查落实情况一项不符合要求扣
行无菌技术操作规程和手卫生规范,
遵守最大限度的无菌屏障要求,选择合适的静脉
置管穿刺点,置管后正确维护,每天对保留导管
的必要性进行评估,不需要时应当尽早拔除导
管。
五、按湖南省医院感染管理质量控制中心的监测4
要求完成监测任务。
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