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竣工验收交接表格
(竣工验收交接)
市政工程设施交接书

道路、排水、
桥梁、隧道、堤岸、
路灯、
交通设施
项目名称:
项目地址:
填报单位:
填报人: 联系电话:
填写日期: 年月日
说明
加强市政基础设施的管理、维护,特建立市政基础设施终验交接制度。
凡市政基础设施基建及大中修工程,在终验的同时,必须填写《(竣工验收交接)市政基础设施交接书》,办理设施管理养护移交手续。
《(竣工验收交接)市政基础设施交接书》,由施工(承包)单位填写,交监理单位组织,办理签章、移交手续。
《(竣工验收交接)市政基础设施交接书》,一式四份,分别交由行政管理单位、建设单位、设施养护单位和施工(承包)单位保存。
道路、排水工程概况(竣工验收交接)
工程名称
路址
起止里程
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
开工日期
完工日期
道路红线总宽度m
道路总长m
道路横断面形式
道路等级
□快速路□主干路□次干路□支路
提交图纸
□竣工图□施工图
道
路
规格
材料
规格结构形式
长(m)
宽(m)
面积(㎡)
1、车行道路面
水泥砼
沥青砼
其他
2、人行道面
水泥类
沥柏类
石板类
3、路肩
4、明沟底宽<1m
——
——
5、路名牌
单位:块
——
6、人行铁护栏
——
——
7、车行道隔离栏
——
——
8、挡土墙
9、边坡
10、栏杆
石
混凝土
——
——
11、落水管
铸铁
PVC
——
——
12、侧石
预制件
现浇
13、平石
预制件
现浇
排
水
1、管径(cm)
φ25
φ30
φ40
φ50
φ60
φ70
雨水管长m
污水管长m
2、管径(cm)
φ80
φ90
φ100
φ120
φ150
≥φ150
雨水管长m
污水管长m
4、排水井
马路检查井
马路沉砂井
平入式进水井
侧入式进水井
内街检查井
出水口(个)
雨水井(座)
污水井(座)
5、渠箱
石暗沟
渠箱底宽 m
渠箱底宽 m
渠箱底宽 m
长度(m)
6、排污明渠
排污明渠:1≤底宽<5m
7、排污河道
排污河道:底宽≥5m
长度(m)
长度(m)
道路工程结算造价(元)(元)
排水工程结算造价(元)
合同总造价(元)
结算总造价(元)
说明:;
,≤底宽<1m为中型渠箱,底宽大于1米为大型渠箱.
路灯工程概况(竣工验收交接)
工程名称
路址
起止里程
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
开工日期
竣工日期
设施养护单位
灯杆
特征
高度(m)

9

12
15
数量(基)
型号规格
线路
特征
线路规格
埋地电线长度(m)
路灯
特征
路灯类型
白炽灯
***灯
钠灯
节能灯
灯泡总数量(盏)
灯泡名称
灯具
名称
灯具
型号
灯泡数量(盏)
灯泡功率(w)
60
70
100
150
200
250
300
400
单火庭院灯
五火大玉兰灯
草坪灯
栏杆灯
悬挑灯
中杆灯20m左右
高杆灯25m以上
隧道灯
隧道混光灯
小计
其他
设施量
10千伏电缆进线m
箱式或室内变电站
数量(座)
10千伏电缆线路m
名称
杆上变压器(台)
地址
合同总造价(元)
工程结算总造价(元)
说明:灯具名称可按照下列名称选择:密封灯具、玻璃罩灯具、隧道灯具、隧道混光灯具、栏杆灯具、升降式灯具、固定式灯具。

交通设施工程概况(竣工验收交接)
工程名称
路址
起止里程
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
开工日期
竣工日期
设施养护单位
道路横断面形式
车行道宽度m
道路等级
□快速路□主干路□次干路□支路
交通设施
名称
材料
规格、结构形式
数量
单位
造价(元)
1、交通信号灯
盏
2、交通指示牌
块
3、交通标志
块
4、地面标线
热涂
冷涂
线型
宽度m
长度m
面积m2
黄线
白线
箭头
工程结算交通设施造价小计(元)
合同总造价(元)
桥梁工程概况(竣工验收交接)
设施名称
设施地址
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
开工日期
竣工日期
设施养护单位
结构形式
设计荷载
验算荷载
移
交
项
目
桥
□钢筋砼桥
□钢桁架桥
□人行立交桥