申报二级甲等中医医院评审自查评估报告.pdf

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展中药及中药合理用药知识宣传与教育。第六章中医护理(应得分60分,实得分60分)12:..理工作。(应得分22分,实得分22分)1、医院制定落实《中医医院中医护理工作指南(试行)》的计划与具体措施。2、医院规章制度中明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。3、:1。4、医院制定护理人员中医药知识与技能的培训计划,体现不同层次人员的培训内容与学时要求,定期考核,措施到位。5、医院积极开展中医护理技术操作,每个科室开展中医护理技术项目2项。6、医院开展中医特色护理质量评价工作。7、医院建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制,每年召开一次会议。二、执行《中医护理常规技术操作规程》,积极开展辨证施护。(应得分17分,实得分17分)1、医院制定中医护理常规并组织实施。2、医院积极开展专科中医特色护理,为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。3、各科在患者入院评估等资料中,体现中医辨证施护内容。三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作,能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。(应得分21分,实得分21分)13:..2、各科护士都掌握中医护理技术操作。3、各科护士都能提供具有中医药特色的康复和健康指导。第七章文化建设(应得分55分,实得分55分)一、医院重视中医药文化建设。(应得分6分,实得分6分)1、医院全面贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。2、制定医院中医药文化建设方案并组织实施。二、医院价值观念体系体现中医药文化。(应得分10分,实得分10分)1、医院宗旨充分体现了中医药文化的价值观念。2、医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。3、院训体现了中医医院的宗旨。三、建立并不断完善行为规范体系,形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。(应得分16分,实得分16分)1、医院医师诊疗行为规范,运用中医药理论和技术方法、体现了中医理念和思维。2、医院员工言语仪表规范。3、医院具有体现中医药文化的特定礼仪。4、医院制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》,并14:..四、医院参照中医医院环境形象建设范例,开展中医医院环境形象体系建设。(应得分23分,实得分23分)1、医院建设全面体现中医药文化。2、医院门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识,使用中医病名和中医术语,并与所在科室的中医药特色相结合,中药候药区宣传中医药相关知识。第八章“治未病”服务(应得分40分,实得分40分)一、为发展“治未病”服务提供支撑。(应得分6分,实得分6分)1、医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务的内容,有明确的发展目标。2、医院制定发展“治未病”服务的工作计划,明确具体措施,并组织实施。二、按照要求,合理设置和建设“治未病”服务平台。(应得分17分,实得分17分)1、医院设立了具有提供“治未病”服务的平台,具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。2、人员配备满足“治未病”服务功能的需要,具有专职医护人员4人,中医类别人员75%,其中有一高年资主治医师任职资格的中医类别执业医师。15:..3、设备配置能满足“治未病”服务需要。4、建立了有关工作制度、服务规范和技术操作规范。三、按照要求规范提供“治未病”服务。(应得分10分,实得分10分)1、“治未病”服务平台能提供规范化“治未病”服务,服务流程合理。2、建立健康管理数据库。3、开展中医体检和评估。4、提供“治未病”干预服务(包括中医健康教育和指导,中医技术方法干预等)。四、积极应用“治未病”服务技术,技术应用符合相关规范。(应得分7分,实得分7分)1、积极应用“治未病”服务技术,包括膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等11项。2、各项技术应用符合“治未病”服务技术规范。第二部分综合服务功能(应得分350分,实得分346分)第一章基本要求和医院服务(应得分40分,实得分40分)一、医院设置、功能和任务(应得分7分,实得分7分)16:..(一)坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。(应得分4分,实得分4分)1、医院管理和服务坚持“以病人为中心”,服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性,始终把维护人民群众健康权益放在第一位。2、医院积极参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。(二)医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。(应得分3分,实得分3分)二、医院服务(应得分17分,实得分17分)(一)医院有改善诊疗环境,提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。(应得分9分,实得分9分)1、医院改善诊疗环境,就诊、住院的环境清洁、舒适、安全,有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。2、支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊,完善患者入院、出院、、开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。4、医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。5、评审前3年,医院平均住院日呈下降趋势。(二)急诊绿色通道管理规范,急危重症患者得到及时救治。17:..(应得分3分,实得分3分)1、医院不断加强急诊工作,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。2、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”,建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。3、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后,能在30分钟内进行急诊会诊,会诊率100%。(三)维护患者合法权益,加强投诉管理。(应得分3分,实得分3分)1、医院公开医疗价格收费标准,公开基本医疗保障支付项目。2、医院建立相关制度,保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族****惯及宗教信仰。3、实行“首诉负责制”,由医务科负责处理患者投诉,公布投诉地点及方式,对患者及时处理并答复投诉人。(四)医院为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。(,)(五)全面执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》,并在大厅、楼梯、过道等处设立醒目标记,提醒患者及家属禁止吸烟。(,)分)三、应急管理(应得分9分,实得分9分)18:..(一)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规,医院承担各种传染病的发现、救治、报告、预防等任务,医院感染委员会对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进传染病管理,无传染病漏报,未发生因管理原因导致传染病播散。(应得分2分,实得分2分)(二)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案,认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求,承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。(应得分2分,实得分2分)1、医院制定突发公共卫生事件应急预案,明确各科室在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务,能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。2、医院应对突发事件抢救小组负责应急管理工作,医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。(三)加强领导,成立医院应急工作领导小组,建立应急队伍,落实责任,建立并不断完善医院应急管理的机制。(应得分2分,实得分2分)1、医院成立应急工作领导小组,负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。2、有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调人。3、有应急队伍,人员构成合理,职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。19:..(四)医院制定需要应对的主要突发事件策略,建立了医院的应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。(应得分1分,实得分1分)(五)开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。(应得分2分,实得分2分)1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,每年对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。2、医院每年开展一次各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。四、临床医学教育及科研(应得分7分,实得分7分)(一)医院承担政府分配的培养基层医疗机构(社区卫生服务机构)中医药人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。(应得分2分,实得分2分)(二)我院承担沈阳市中医药学校医学生的中医临床教学和实****任务。(应得分2分,实得分2分)(三)每年都开展卫生技术人员的继续医学教育工作,并有制度保障继续教育工作顺利开展。(应得分1分,实得分1分)(四)有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法,开展与我区常见病、多发病相关的调查研究,医院为科研工作者提供适当的经费、条件与设施。(应得分2分,实得分2分)第二章患者安全(应得分30分,实得分30分)20:..一、确立查对制度,识别患者身份。(应得分11分,实得分11分)1、医院对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。2、在为患者诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。3、完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。4、使用“腕带”作为识别患者身份标识。二、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。(应得分6分,实得分6分)1、建立手术安全核查、风险评估制度和工作流程。2、建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程,对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记制度,制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。三、建立临床“危急值”报告制度,妥善处理医疗安全(不良)事件。(应得分8分,实得分8分)1、根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程,相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程,医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。2、各科室严格执行“危急值”报告制度与工作流程,接获“危21:..急值”报告的医护人员能及时记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息,复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录,医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。3、建立医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度和工作流程。四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。(应得分5分,实得分5分)1、制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。2、制定压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。第三章医疗质量(应得分170分,实得分166分)一、医疗质量管理组织与制度(应得分10分,实得分10分)(一)建立医院、科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一责任人,科主任全面负责科室医疗质量管理工作。(应得分3分,实得分3分)(二)医院建立有下列管理组织:(1)医疗质量控制委员会;(2)药事管理委员会;(3)医院感染管理委员会;(4)输血管理委员会;(5)伦理道德委员会;22:..(6)护理质量控制委员会;(7)病案质量管理委员会;以上医院质量管理组织都能履行职责,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。(应得分3分,实得分3分)(三)医务科、护理部等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,制定有考核标准、考核办法和质量指标,定期对各科室进行考核。(应得分4分,实得分4分)二、医疗技术管理(应得分15分,实得分15分)(一)医院依据法律法规开展医疗技术服务,医务科负责医疗技术管理工作,有完整的管理资料,有统一的审批、管理流程,未开展违法、违规医疗技术活动。(应得分7分,实得分7分)(二)医