投资人、法定代表人或者主要负责人声明.doc

投资人、法定代表人或者主要负责人声明
姓名:
身份证件号:
户籍所在地(常住地):
担任: □娱乐场所投资人
□娱乐场所法定代表人
□娱乐场所主要负责人
郑重声明,本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定,无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。
本人对声明内容的真实性负责。
声明人(签字): 年月日
歌舞娱乐场所申请登记表(正面)
申请事项
设立□延续□补证□
送达方式
自取□挂号信□快递到付□
申请类型
内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□
台湾独资□外商独资□中外合资合作□
基本情况
申请人
住所
注册资本
(万元)
经济类型
使用面积
(㎡)
包间数量
核定人数
从业人数
场所电话/传真
法
人
姓名
电话
移动电话
身份证件类型
证件号码
户籍所在地址
负
责
人
姓名
电话
移动电话
身份证件类型
证件号码
户籍所在地址
资
本
构
成
投资方名称或姓名
国家或地区
出资额(万元)
出资比例
联系人
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所,遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定,本人(单位)确保所提供的申报材料全部真实有效,并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人(签章): 年月日
移动电话
电话/传真
申请人提交的申请材料列表(背面)
序号
项目
提交情况(提交的打“√”)
1
登记表
2
营业执照副本
3
场所合法使用证明
4
投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
6
场所内部结构平面图
7
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
8
环境保护行政部门出具的批准文件
9
申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的,还应当提交商务主管部门的批准文件