骨折愈合.doc

骨折愈合——具有外骨膜的长管骨的愈合
摘要
在外力或持续性内力的作用下,骨的矿物质结构的连续性突然断裂叫做骨折。按照造成骨折的原因可将骨折分为3类:①创伤骨折,在外来暴力作用下造成的骨折;②压缩性骨折,在持续性内力作用下造成的骨折,这类骨折常发生的部位有跟骨、跖骨、胫骨骨干近端、股骨干远端和股骨颈以及耻骨联合;③病理性骨折,这是某些原发病的继发症,这些原发病有先天性的和进行性的,如纤维发育不良、先天性成骨不全、囊肿、软骨瘤、某些恶性肿瘤、骨髓炎等。这些病或者由于骨的发育不良,或者由于原发病加速局部骨的吸收,所以容易造成骨折。骨折愈合过程十分复杂,近年来虽然随着科学技术的发展,应用许多新技术如放射性同位素、电子显微镜、组织化学、免疫
具有外骨膜的长管骨的愈合
一般说来,骨折愈合是骨痂的形成和改造过程,大致可以分为4个时期。
 肉芽组织修复期
骨折后除骨的正常结构破坏外,周围软组织也有损伤。骨外膜被掀起或撕裂与骨表面分离,经骨外膜进入骨内的血管、骨营养动脉以及哈佛管断裂,大量的血液聚集在骨折端(股骨骨折出血量约1000ml,骨盆骨折在1 000ml以上)形成血肿,6~8h内形成含有纤维蛋白网架的凝血块。血肿周围的吞噬细胞、毛细血管和幼稚的结缔组织很快地长入血肿,后者主要分化为产生胶原纤维的成纤维细胞。
由于骨中血液中断,骨折端出现局部骨坏死区,在出血和坏死区周围很快发生无菌性炎症,多核细胞和巨噬细胞侵入骨坏死区将骨折端渗出的红细胞、血红蛋白、胶原以及骨碎片等物质清除。死骨由破骨细胞清除。随着血肿被清除、激化、新生血管长入和血管周围大量间质细胞增生,使形成的肉芽组织将骨折端初步连接在一起。这一过程大约在骨折后2-3周完成。
 原始骨痂形成期
外骨膜对这类骨折的愈合起重要作用,通过形成桥梁骨痂有稳定骨折端的能力。骨折后24h内,骨折端附近的外骨膜开始增生、肥厚,以后骨膜血管网弯曲扩张,新生血管长入骨膜深层开始膜内化骨。外骨膜深层的成骨细胞增殖较快,在几天之内,外骨膜深层细胞在靠近骨折线处形成明显的环状物,并牢固地附着于骨折断端活的或死的骨皮质上,这便是骨膜骨痂(大鼠骨折第3天开始形成骨膜骨痂)。骨膜骨痂继续生长大约到第8-9天停止,等待着软骨的成熟。在第3天,肉芽组织中的间充质细胞沉着在已剥离了骨膜的骨折断端上,间充质细胞增殖分化为软骨细胞,第5天开始形成胶原,随着毛细血管的萌发生长,穿透骨膜纤维膜进入软骨,开始了软骨内骨的形成,最后在骨折断端形成桥,骨膜骨痂只是这个桥的
桥台(abutment)。与此同时,骨髓和内骨膜通过膜内成骨和软骨内成骨形成内骨痂。随着血肿的机化,纤维组织经软骨骨化使内外骨痂相连,完成初步愈合。 
外骨膜成骨细胞增殖,在软组织丰富区较明显,特别在肌肉附着处,因为这是骨痂血运的来源。在胫骨骨折时前侧无外骨痂,后侧和其他部位有外骨痂,正是这个原因。骨痂血管造影也说明了这个问题,外骨痂血供,绝大部分起源于骨膜外组织,特别是骨折端周围的肌肉。外骨痂的生成量取决于骨膜损伤程度和完整性。充填于骨折端和被剥离的骨膜下的、由血肿机化而形成的纤维组织大部分转化为暂时性的软骨,最终被骨代替。软骨细胞经增生、变性、骨化与成骨的过程,称之为软骨内骨化,这一过程与骨骺生长板的软骨内骨化过程相似。软骨细胞也经过4个发育