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核与辐射建设项目竣工环境保护验收申请报告表.doc


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附件2:
核与辐射建设项目竣工环境保护验收申请报告表
项目名称
建设单位(盖章)
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
环保部门
填写
收到验收报告日期
编号
国家环境保护局制

说明

《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
,需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。



,在正式审批后分送有关部门存档。
表一
建设项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质(新建、改扩建、技改、迁建)
环境影响报告书(表)
审批机关及批准文号
初步设计审批机关
及批准文号、时间
投资总概算万元
其中辐射防护投资万元
实际总投资万元
其中辐射防护投资万元
环境影响报告书(表)编制单位
辐射防护设施设计单位
辐射防护设施施工单位
辐射验收监测单位
建设项目开工日期
建设项目投入试运行日期
年工作小时
表二
工程内容及建设规模:
表三
主要辐射环境问题及辐射设备使用情况:
辐射环境保护设施状况:
表四验收监测结果一览表
站(台)名称:
建设地点:
经纬度坐标: N E
序号
监测点位名称
监测点位与设备(设施)直线距离(m)
监测值
( )
环保验收执行
标准值( )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
15
17
18
本表一站(台)一表,如有多站(台)可以续表四。
表五
监测结果评价:
环保管理制度、人员定岗情况:
监测管理制度、手段及人员配置:
表六
尚未完成的环保措施及存在问题:
结论和建议:
表七
验收组(委员会)验收意见:
表八验收组成员名单
姓名
单位
职务、职称
签名
组长
副组长

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