送检委托单填写范例.doc

石灰送检委托单
送样日期: 年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
工程名称
品种
工程部位
型号规格
等级
生产日期
取样日期
产品出厂日期或编号
生产厂家
取样数量
取样基数
样品状态
检测标准
检测项目
√筛分√钙镁含量√含水量√未消化颗粒√钙含量
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位: 样品接收人:
水泥送检委托单
送样日期:2014 年 05 月 08 日检测报告编号:
委托单位
江西省城市园林建设有限公司
送样人
签字或盖章
建设单位
泰州市鑫海投资有限公司
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
泰州市润园监理服务有限公司
监理单位见证人签字或盖章
品种
普通硅酸盐水泥
工程名称
文创园先导区景观绿环(一标段)工程
强度等级

工程部位
景观工程
生产日期
或编号
20140427
生产厂家
江苏磊达股份有限公司
取样数量
≥12kg
取样基数
≤400t
样品状态
检测标准
□GB/T17671-1999 □GB/T1346-2001 □GB1345-2005
□GB175-2007 □GB/T2419-2007
检测项目
√细度√标准稠度√凝结时间√安定性√抗折强度√抗压强度
□胶砂流动度
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位: 样品接收人:
砂子送检委托单
送样日期:2014 年 05 月 08 日检测报告编号:
委托单位
江西省城市园林建设有限公司
送样人
签字或盖章
建设单位
泰州市鑫海投资有限公司
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
泰州市润园监理服务有限公司
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
砂
工程名称
文创园先导区景观绿环(一标段)工程
品种
√河砂□海砂□山砂
□人工砂□混合砂
工程部位
景观工程
级别
中砂(砂的粗细程度)
生产厂家
青州(产源地)
取样数量
≥40kg
取样基数
≤400m3或600t
样品状态
检测标准
√JGJ52-2006 □GB/T14684-2001
检测项目
√表观密度√堆积密度□含水率√含泥量√泥块含量√筛分析
□吸水率□紧密密度
其它要求
注意事项
1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位: 样品接收人:
石子送检委托单
送样日期: 2014 年 05 月 08 日检测报告编号:
委托单位
江西省城市园林建设有限公司
送样人
签字或盖章
建设单位
泰州市鑫海投资有限公司
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
泰州市润园监理服务有限公司
监理单位见证人签字或盖章
样品名称
石子
工程名称
文创园先导区景观绿环(一标段)工程
品种
√碎石□卵石
工程部位
景观工程
公称粒级
(mm)
2―4
生产厂家
潍坊(产源地)
取样数量
≥100kg
取样基数
≤400m3或600t
样品状态
检测标准
√JGJ52-2006 □GB/T14685-2001
检测项目
√表观密度√堆积密度含水率√含泥量√泥块含量√筛分析
√针片状颗粒含量□吸水率□紧密密度□压碎值
其它要求
注意事项
送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,检测单位不得受理委托。
检测单位: 样品接收人:
钢筋送检委托单
送样日期: 年月日检测报告编号:
委托单位
送样人
签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
热轧带肋钢筋
工程名称
文创园先导区景观绿环(一标段)工程
规格
φ22
工程部位
景观工程
牌号
HRB400(E)
取样日期
生产日期
或编号
*****
生产厂家
*****
取样数量
4根(其中拉伸2根:长度约400mm,弯曲2根:长度约400mm)
取样基数
≤60