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肾活检致肾周巨大血肿的治疗
暨利军胡君杰徐志勇
【关键词】肾活检肾周巨大血肿
本院于2006年8月3日对1例系统性红斑狼疮患者行肾活检,术后发生巨大肾周血肿、失血性休克,经保守治疗生命体征趋于稳定,随访12个月血肿吸收,无后遗症,报道如下。
1 临床资料
患者女,30岁,农民。临床诊断系统性红斑狼疮2年,经强的松(·d-1)8周后减量维持10周,加环磷酰***·d-1,总量达150mg/kg停药,症状一度缓解。近1个月又出现水肿、贫血、蛋白尿,于2006年7月18日收住本科。入院体检:体温37℃、血压130/70 mmHg、轻度贫血貌,眼睑、下肢轻度水肿,无皮疹、关节无肿痛。心肺腹体检正常。实验室检查:血常规示血红蛋白112g/L、血小板99×109/L、×109/L、分类计数正常。尿常规示:尿蛋白2+、尿红细胞定量131个/μl。肾功能血清肌酐:187μmol/L、、肝功能正常。血抗核抗体1:100阳性,抗双链DNA抗体208 kIU/L、核周型-抗嗜中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)、胞浆型-抗嗜中性粒细胞胞浆抗体(cANCA )均阴性。尿蛋白定量1534 mg/24h、。凝血酶原时间(PT)(正常对照12s)、国际标准化比率(INR)%、纤维蛋白原(Fbg)、%、白陶土凝血酶原时间(APTT)、出血时间(TT)(正常参考13~21s)。肾脏B超双肾切面大小正常,左肾98mm×38mm、右肾100mm×44mm,包膜光整,输尿管和膀胱超声检查无异常。入院诊断:慢性肾病(CKD)Ⅳ期,系统性红斑狼疮,狼疮性肾小球肾炎。为进一步明确肾脏病理诊断,经常规程序病情告知同意于2006年8月3日取右肾下极行超声介导的经皮肾穿剌活体组织检查,操作经过顺利,术后常规平卧沙袋穿剌点压迫止血。患者于术后10h开始出现右肾区疼痛,血压下降,体检最低血压89/55mmHg,心率100次/min,右下腹和右肾区有压痛伴腹胀、恶心、呕吐,右下腹穿剌抽出不凝固的血性液体,床边B超示右肾周7mm液性暗区,盆腔27mm液性暗区。肾活检术后28h磁共振检查提示:右肾活检术后改变,并肾周血肿,血肿向下延伸到盆腔,肾前、后间隙少量积血。血常规监测血红蛋白由穿剌前的112g/L进行性降低至55g/L。尿常规监测尿红细胞增多至6172/μl。术后经常规补液抗休克、输血红细胞悬液4U(400ml),加用静脉卡络磺钠等止血药物,患者血压回升,生命体征趋向平稳,出院随访3个月B超复查肾周血肿基本吸收、血压120/75mmHg、肾功能正常。术后肾病理检查报告:肾穿剌标本见肾小球13只,肾小球体积增大,系膜中重度增生,部分血管腔狭窄或闭塞,少量中性粒细胞浸润,部分肾小球基底膜增厚,肾小管上皮细胞变性,多小灶萎缩,,间质散在淋巴细胞浸润。免疫荧光:IgA+、IgG+、IgM+、C1+、C3+、C4+,病变符合狼疮性肾炎改变。根据肾病理结果给予强的松40mg/d,6周后减量加环磷酰***,1次/2周,静脉水化滴注,3个月后改1次/月,剂量不变总量达150mg/kg停药。目前肾功能恢复正常,尿蛋白+,