土方回填报验申请表1.doc

土方回填报验申请表
工程名称:东区1#老年公寓安置楼编号:
致: 山西慈行静苑老年公寓有限公司(监理单位)
我单位已完了土方回填工作,现报上该工程报验申请表、请予以审查和验收。
附件: 土方回填工程检验批质量验收记录表
隐蔽工程验收记录
承包单位(章) 山西慈行静苑老年公寓有限公司
项目经理
日期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
土方回填工程检验批质量验收记录表

010101
单位(子单位)工程名称
东区1#老年公寓安置楼
分部(子分部)工程名称
基础分部
验收部位
土方回填
施工单位
山西慈行静苑老年公寓有限公司
项目经理
崔跃忠
施工执行标准名称及编号
GB50202—2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
项目
允许偏差或允许值(mm)
柱基基坑基槽
挖方场
地平整
管沟
地(路)面基层
人工
机械
主控项目
1
标高
-50
±30
±50
-50
-50
符合规范规定要求
2
分层压实系数
设计要求
符合数额及要求
1
回填土料
设计要求
符合设计要求
一般项目
2
分层厚度
及含水量
设计要求
符合设计要求
3
表面平整度
20
20
30
20
20
符合规范规定要求
施工单位检查评定结果
专业工长(施工员)
施工班组长
主控项目合格,一般项目满足规范规定要求
项目专业质量检查员: 年月日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师:
(建设单位项目专业技术负责人): 年月日
隐蔽工程检查记录
工程名称: 东区1#老年公寓安置楼编号:
施工单位
山西慈行静苑老年公寓有限公司
隐检项目
土方回填
隐蔽部位
基坑
填写日期
年月日
隐
检
内
容
基底土性符合设计要求
开挖后标高、长度、宽度、表面平整度符合要求。
开挖后边坡符合要求
自
检
结
果
合格
施工班组长:
年月日
复
查
意
见
符合要求
专职质检员:
年月日
施工单位
监理(建设) 单位
符合要求
技术负责人:
项目负责人:
年月日
总/专业监理工程师:
年月日