医院感染管理制度.doc

一、医院感染管理制度
(一)成立医院感染管理委员会,全面领导医院感染管理工作。医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成,主任委员由主管医疗工作的副院长担任。
(二)医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
(三)各科室成立由科主任担任组长的医院感染管理小组,在医院感染管理科的指导下,负责本科室的医院感染管理工作。
(四)医院感染管理科定期深入各科室,督促检查医院感染管理工作。
(五)各科室医院感染管理小组根据相关法律法规、规章制度负责本科室医院感染管理工作,发现问题及时向医院感染管理科报告并积极改进工作。
医院感染管理委员会职责
(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定全院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
(二)根据预防医院感染和卫生学要求,对全院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
(三)研究并确定全院的医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价。
(四)研究并确定全院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
(五)研究并制定全院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
(六)建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
(七)根据全院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
(八)其他有关医院感染管理的重要事宜。
三、医院感染管理科科长职责
(一)每月进行一次全院性督导检查,对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
(二)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。
(三)对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者院领导报告。
(四)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
(五)对传染病的医院感染控制工作提供指导。
(六)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
(七)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
(八)对全体医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
(九)参与抗菌药物临床应用的管理工作。
(十)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
(十一)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
(十二)完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他工作。
四、医院感染管理科工作人员职责
(一)每月月底前,查阅当月出院病历,对上报的医院感染病例进行核实,对漏报病例要求相关人员进行补报,对填报不正确的给予纠正。分别统计全院和各科室医院感染发生率、漏报率及各系统、各部位感染率,上报医院领导,下发至相关科室。
(二)每月月初,查阅当月在院病历,特别对有易感因素和进行侵入性操作病人做好前瞻性调查,督促各科室做好医院感染预防和控制工作。
(三)每周检查一次供应室的高压灭菌工作,每月对全院重点科室和重点部门消毒、灭菌效果进行监测,对其它科室进行轮流抽样监测。消毒、灭菌效果监测合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床及有关部门使用。做好相关记录,按期存档。
(四)检查污水处理工作,并做好相关登记。
(五)对一次性使用医疗用品的进货、使用、用后处理各环节进行监督,每季度进行一次抽查。
(六)每年两次调查全院抗生素使用情况,并进行统计分析。
(七)每月对各种消毒液浓度进行抽样测试,发现问题,及时分析,积极整改。
(八)收集相关资料,按季度写出书面分析,上报下发,对存在问题提出整改意见。
五、医院感染管理其他部门及人员职责
(一)医务科
、控制医院感染知识的培训、考试、考核。
、指导医师和医技人员认真执行医院感染管理制度。
,协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作,根据需要进行医师人员调配,组织好对病人的治疗和善后处理工作。
(二)护理部
、控制医院感染知识的培训、考试、考核。
、指导护理人员认真执行医院感染管理制度。
,根据需要进行护理人员调配。
(三)总务科
、运送及无害化处理工作。