工伤赔偿协议书范本.doc

工伤赔偿协议书
甲方(单位):
乙方(雇员): ,男, 岁, 身份证号:

乙方于2013年08月23日在工作期间不慎发生伤害事故,下颚及牙齿受伤。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。年月日,经乙方主动提出,要求甲方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则,达成如下协议:
1、甲、乙双方一致同意:自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。
2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、工伤期间工资等各项费用共计6500元(大写:人民币 六仟伍百元),已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
3、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币20000元(大写:贰万元整),由甲乙双方在协议签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。同时,自签订本协议之日起,乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享受的一切仲裁、诉讼等权利。
6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%违约金。
7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
8、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
 
甲方(盖章)签字:   乙方(手印)签字:
日期: 年月日               日期: 年月日 
见证人(手印)签字:
附乙方身份证复印件