体格检查病历书写模板.doc

体格检查病历书写模板
篇一:体格检查的病历
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg
一般状况发育正常(不正常),体型匀称(肥胖、瘦长), 营养良好(中等、不良),无急慢性面容(或急性病容、慢性病容、其他),表情(痛苦、忧虑、恐惧、安静,一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述),自主(被动、强迫)体位(异常体位如端坐位),步态正常(不正常)、神志清楚(嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄),查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常(颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失),无皮疹及出血点(如有请描述类型及分布),皮肤干燥(湿润),弹性良好(差),无皮下结节,无蜘蛛痣、肝掌,无溃疡及瘢痕(如有请并明确记录大小和形态),毛发分布正常(稀疏、脱落、多发,注明部位)。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大(肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕).
头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密,有光泽,分布均匀。
眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,无下垂,双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷,眼球运动自如,无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白,未见出血及滤泡。巩膜无黄染,角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生)。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在,集合反射存在。
耳:耳廓无畸形,无触痛,外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻:鼻外形正常,无鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲、穿孔,鼻腔通畅,无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口:口唇红润,无苍白、发绀、皲裂,口唇无疱疹、肿胀、肥厚,口角无糜烂。口腔粘膜光滑,无出血及溃疡。牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿,牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄,伸舌居中,无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。
颈部颈软对称,无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征(-)。双侧甲状腺未触及肿大(如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音),气管居中。未闻及颈部血管杂音。
胸部双侧胸廓对称,无畸形(如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸)、局部无膨隆(或凹陷),胸壁无压痛(包括胸壁、胸骨、肋骨,如有注明左右及位置),无静脉曲张。以胸式(腹式)呼吸为主,呼吸平稳(急促、浅促)。乳房对称,无包块、红肿及压痛,乳头无内陷,无异
常分泌物。
肺脏:
视诊:双肺呼吸运动一致(如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱),肋间隙正常(增宽还是变窄)。
触诊:胸廓扩张度双侧对称。双侧语音震颤无明显差别(如有异常描述,如右上肺语颤增强或减弱),无胸膜摩擦感。
叩诊:双肺叩诊呈清音(或浊音、实音、鼓音、过清音),肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度为6cm(根据体检结果填写数值)。
听诊:双肺呼吸音清晰(如有异常请描述,如右肺呼吸音减弱),未闻及异常呼吸音及干湿啰音(如有描述粗、中、细,注明部位),语音共振正常(异常描述增强或减弱),无胸膜摩擦音(如有注明部位)。
心脏:
视诊:心前区无异常隆起,未见心尖搏动,心前区无异常搏动。(如有请描述部位及范围)。
触诊:,搏动范围直径约2cm。无抬举样心尖搏动。心前区未触及震颤(如有请描述部位及期间)及心包摩擦感。
听诊:心率104次/分,心律齐,无奔马律。心音有力,P2=A2,未闻及心音分裂及额外心音,无奔马律(如有请描述),各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质),未闻及心包摩擦音。
周围血管征:双侧挠动脉搏动一致,搏动有力,脉率70次/分,节律整齐(异常情况如不整齐、脉搏短促),无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉,无动脉异常搏动。
腹部
视诊:腹部对称(平坦),无膨隆(凹陷),无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在(消失)。未见胃肠型及蠕动波。(如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓)。
触诊:腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,无液波震颤和振水音,未触及包块。肝脾肋下未触及(如触及请描述长度,有无触痛和包块)。胆囊未触及,无压痛,Murphy征(-)。麦氏点无压痛。肾未触及,输尿管点无压痛。
叩诊:肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间,肝浊音界存在,肝区无叩痛,移动性浊音(-),双肾区无叩痛。
听诊:肠鸣音4次/分。未闻及血管杂音及振水音。
肛门直肠无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物、狭窄和压痛。
***包皮,阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常,无发育畸形和鞘膜积液。(女性:描述外***和内***)。
脊柱活动度正常,无畸形(如有描述侧凸、前凸、后凸),无压痛及叩击痛。
四肢四肢无畸形,双下肢无水肿。无杵状指(趾