委-012回填压实度试验委托单.doc

浙江电力建设土建工程质量检测中心有限公司
回填压实度试验委托单
管理编号: 委-001-01 委托单编号: 001
委托单位
浙江省火电建设公司
工程名称
浙能萧山天燃气热电联产工程
单位工程名称
循环水土建工程
结构部位
A=,B=~A=,B=(第一段)
层次、标高
砂垫层30mm,
土料类别
中粗砂
取样处
回填厚度
30
回填面积
㎡
设计
压实系数
> 90 %
试样数量
1
最大干密度
见证/抽检人
单位
浙江省电力建设监理有限公司
见证判定
有见证送检
普通送检
监督抽检
■现场抽检
见证/抽检人
签名
见证/抽检人
电话
见证人卡号
样品外观
■正常□异常
是否留样
□是□否
委托人签名
接收人签名
委托日期
20111022
接收日期
委托人电话
**********
检验项目
常规检测
备注
说明:1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择(在□打“√”),委托人对所填写内容负责,试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检,见证人或抽检人在见证人签名栏中签名,对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明,检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性,对检验数据负责,为委托方提供的试样及有关资料保密。
6、地址: 电话:
浙江电力建设土建工程质量检测中心有限公司
回填压实度试验委托单
管理编号: 委-001-01 委托单编号: 002
委托单位
浙江省火电建设公司
工程名称
浙能萧山天燃气热电联产工程
单位工程名称
循环水土建工程
结构部位
A=,B=~A=,B=(第一段)
层次、标高
回填土30mm一层,~
土料类别
素土
取样处
回填厚度
30
回填面积
㎡
设计
压实系数
> 95 %
试样数量
1
最大干密度
见证/抽检人
单位
浙江省电力建设监理有限公司
见证判定
有见证送检
普通送检
监督抽检
□现场抽检
见证/抽检人
签名

见证/抽检人
电话
见证人卡号
样品外观
■正常□异常
是否留样
□是□否
委托人签名
接收人签名
委托日期
接收日期
委托人电话
**********
检验项目
常规检测
备注
说明:1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择(在□打“√”),委托人对所填写内容负责,试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检,见证人或抽检人在见证人签名栏中签名,对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明,检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性,对检验数据负责,为委托方提供的试样及有关资料保密。
6、地址: 电话:
浙江电力建设土建工程质量检测中心有限公司
回填压实度试验委托单
管理编号: 委-001-01 委托单编号: 003
委托单位
浙江省火电建设公司
工程名称
浙能萧山天燃气热电联产工程
单位工程名称
循环水土建工程
结构部位
A=,B=~A=,B=(第一段)
层次、标高
回填土30mm一层,~
土料类别
素土
取样处
回填厚度
30
回填面积
㎡
设计
压实系数
> 95 %
试样数量
1
最大干密度
见证/抽检人
单位
浙江省电力建设监理有限公司
见证判定
有见证送检
普通送检
监督抽检
□现场抽检
见证/抽检人
签名

见证/抽检人
电话
见证人卡号
样品外观
■正常□异常
是否留样
□是□否
委托人签名
接收人签名
委托日期
接收日期

委托人电话
**********
检验项目
常规检测
备注
说明:1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择(在□打“√”),委托人对所填写内容负责,试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检,见证人或抽检人在见证人签名栏中签名,对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明,检验后试样不予