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医院年度临床用血计划表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约4页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

附件1
医院年度临床用血计划表
月份
红细胞(U)
血浆(U)
血小板(U)
冷沉淀U)
其他
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
合计
备注:
填表日期填表人联系电话
附件2 医院临床输血申请单
检品号:
受血者姓名: 性别:(男/ 女) 年龄:
病案号: 科别: 病区: 床号:
临床诊断: 输血目的:
继往输血史(有/ 无):孕产;受血者属地:(本市/ 外埠)
预定输血日期: 年月日;预定输血方式:
预定输血成分: 预定输血量:
受血者:血型(ABO) Rh(D) 血红蛋白 g/l,HCT %
血小板×109/L,ALT U/L,HBsAg ,抗-HCV
抗-HIV1/2 ,梅毒。
申请医师签字主治医师签字
科主任签字医务处签字
申请日期: 年月日时分
备注:请医师逐项认真准确填写,于输血日前送输血科/血库。

受血者姓名血型受血者姓名血型受血者姓名血型
病案号科室床号病案号科室床号病案号科室床号
检品号: 检品号: 检品号:

附件3 互助献血登记表
医院名称:
患者姓名
病区床位
患者血型
责任医生
责任护士
用血理由
用血时间
用血种类
拟用血量
献血者
姓名
与患者关系
体检情况
直系亲属
非直系亲属
朋友
同事
其他
献血者
姓名
采血日期
采血地点
献血种类
血型
献血量
全血
血小板
备注:
输血科人员签名: 采血人员签名:
注:(1)此表一式两联,一联采供血机构保存,一联医院输血科保存;
(2)用血理由包括手术备血、内科治疗、急救用血等;
(3)其他自愿者是指除亲属、朋友、同事外其他自愿参与互助献血的人员;
(4)此表中“体检情况”以上内容由医院填写。

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