XXXX医院病历复印申请书.doc

(请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。)
复印病历委托书(委托他人办理者填写)
XXXX医院:
现全权委托(系我的,身份证号)前来贵院复印本人住院期间的病历资料(住院号),请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名: (指印)
委托人身份证号:
年月日
病历复印申请书
XXXX医院:
患者于年月日在你院科住院治疗,住院号。现因需要,申请复印该患者此次住院的有关病历资料,具体复印内容如下(请在方框中打“√”):
□入院证□病案首页□入院记录□体温单□医嘱单
□化验单(检验报告) □医学影像检查资料□特殊检查同意书
□手术同意书□手术记录□病理报告□出院记录
申请人: (指印)
年月日
病案室意见
患者病案情况:□已归档□未归档□未出院
申请人证件齐全,所需复印资料已准备妥当,符合办理病案复印手续。
共复印份,每份项页。
承办人:
年月日
医务科意见
同意病案室复印患者上述病案资料,请留存申请人身份证复印件及其他相关证明。
审批人:
(盖章)
年月日
病历复印相关说明
一、病案复印时间
1、申请时间:正常情况下病人在出院 7 个工作日后方可到病案室申请复印归档病案。运行病案如按规定需要复印的,由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病案。
2、复印时间:周一至周五(法定节假日除外),上午:8:30~11:30,下午:3:30~6:00(夏季) 2:30~5:00(冬季)。
二、复印病历需提供资料及流程
身份证原件及复印件
患者及委托人的身份证原件及复印件、委托书
死亡患者及近亲属身份证的原件及复印件、近亲属的法定证明(户口本);死者无身份证者可提供死亡医学证明书原件或复印件
复印人及患者的身份证原件及复印件、保险合同原
件及复印件、患者委托书
需提供资料
申请人