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广东省护士执业注册
申请审核表
姓名:
执业机构:
行政区域:
材料编号:
广东省卫生厅制
广东省护士首次注册材料审核登记表
姓名
执业证书编号
工作单位
联系电话
提交材料一览表
《护士执业注册申请审核表》


(或成绩单)





10.《医疗卫生机构许可证》副本
单位审验
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区局审验
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市局审验
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省厅审验
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审验人员签名: (单位) (区局) (市局) (省厅)
护士执业注册申请审核表

填报日期: 年月日

近期小两寸
白底免冠
正面半身照
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学位
学历
毕业时间
年月日
学制
健康状况
专业学****经历

工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码
单位电话

是□否□

现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年月日
工作经历

(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
(由注册机关填写)
准予注册□护士执业证书编号:
不准予注册□不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
身份证复印件
(正反面)

贴照片处(近期小两寸白底免冠正面半身照)
资格证或者成绩单复印件
(验原件交复印件)
毕业证复印件
(验原件交复印件)
学历验证证明复印件
(验原件交复印件)
医疗机构录用或聘用人员证明
兹有为我院护理工作人员,经临床理论及技术考核合格,拟安排在岗位(填写到最小护理单元),同意其申请护士注册。
日期:
单位盖章:
广东省护士执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期白底小二寸
免冠正面半身照
(加盖体检医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
签名:
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见:
签名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他