《独生子女父母光荣证》退证申请表(式样)
申请人
姓名
民族
出生年月
户口性质
婚姻
状况
领证
时间
证号
《光荣证》
《兑现证》
男方:
女方:
家庭住址
县乡(镇) 村(居)委会组
退证
理由
已领取和享受计生奖励情况
一次性奖励金元,独生子女保健费元,奖学金元,减免“新农合”参合费元,合计元。
独生子女情况及申请人签名
子女姓名
性
别
出生年月
申请人签名
申请时间
联系电话
村(居)委会初审意见
经办人: 负责人: 年月日
乡(镇)人口计生部门审核意见
经办人: 负责人: 年月日
县级人口计生部门审批意见
经审核,同意、退证。收回已领取和享受的一次性奖励金、保健费等合计元,注销《光荣证》、《兑现证》,从本月起
停止申请人享受一切独生子女家庭奖励和优待。
(经审核,不符合退证条件,不批准、退证。)
经办人: 负责人: 年月日
备注
本表填写一式三份,由县、乡、村或申请人所在单位各存档一份。
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