上海地区病历质量考核评价标准实施细则.pdf

病历质量考核上海地区
评价标准

实施细则
上海市病历质量管理质量控制中心
二○一○年
前言
随着医学科学的飞速发展和法制建设的不断完善,病历档案的重要价值日益凸显出来,病历档案不仅仅是病人的诊疗记录,而是科学
发展、社会进步的基础性资料和真实写照。病历档案在维护患者合法权益的同时,也保护着医疗机构及医务人员的合法权益。提高病历质
量,加强病历档案管理是当前重要任务之一,为加强病历质量的控制,以专业角度来严格病历管理,上海市病历质量管理质量控制中心(以
下简称“质控中心”)着手制定《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》(以下简称《质控标准》)。
质控标准是质量保证的基本,可行性是执行标准的关键,为此“质控中心”在做好基础性工作的基础上,起草制定了《质控标准》,
在标准的制定中坚持以法律法规为依据,以简便、统一和可操作性为准则,由此保证《质控标准》的贯彻、实施。
2009 年 6 月起,“质控中心”对全市二甲以上医院发放问卷调查;邀请市、区医疗事故鉴定部门专家和市、区法院法官座谈,就病历
质量的状况、问题和改进广泛听取意见,并于次月对全市二甲以上医院进行调研性督查,收集病历质量一手资料,在完成了大量基础工作
后,“质控中心”进行了病历质量现状分析,提出:坚持正确、改革滞后、创新办法、简化书写的《质控标准》起草原则。“质控中心”组
织了病历质量标准起草小组,起草小组由各级各类各条线医院的临床专家和管理专家组成,包括瑞金医院;中山医院;长征医院;市六医
院;市十医院;五官科医院;普陀区中心医院。在“质控中心”领导下起草《质控标准》,并征求市卫生局医政处;市卫生监督所;区卫
生局医政科;各大学医管处;市、区医疗事故中心;市、区级法院和部分二甲以上医院意见,进行修改完善。2010 年 2 月卫生部《病历书
写规范》出台,起草小组依据《病历书写规范》再次对《质控标准》进行修订,并征求了各方意见。经“质控中心”专家委员会审议,一
致通过《质控标准》,报上海市卫生局审定,同意从 2010 年起试行一年,在试行过程中希望得到各位同行们的意见、建议,以便《质控标
准》进一步完善,不断提高上海地区的病历质量和病历档案管理水平。







上海市病历质量管理质量控制中心
2010年3月
说明
、急诊病历、急诊留观病历、住院运行病历及终末病历五部分。本病历质量考核评价标准总分 1000 分,其中门
诊病历总分 100 分,急诊病历总分 100 分,急诊留观病历总分 200 分,住院运行病历及终末病历总分 600 分。
,扣分最多不超过本项目的分值。
3. 终末病历质量评价具体方法如下:
(1)将终末病历分值换算为百分制。
(2)甲级病历>90 分,乙级病历 76-90 分,丙级病历<75 分。
,而本表未涉及的,可说明理由直接扣分。
5. 本版本为 2010 年试行版。
目录
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(手术科室)⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯9
住院运行病历及终末病历质量(非手术科室)⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯22

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考核标准
(100 分)
编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准
缺患者姓名;性别;出生年月日 1 分/项
病历封面必须有患者姓名;性别;出生年月日;药
1 一般项目 10 分缺药物过敏史 2 分
物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期;科别。
缺就诊医院;日期;科别 1 分/项
缺主诉 10 分
病人就诊的主要症状、体征及持续时间,要求重点
主诉描述欠准确 2 分
2 主诉 10 分突出、简明扼要、能导出第一诊断,原则上不用诊
不能导出第一诊断 2 分
断名词。
用诊断代替主诉 2 分
无现病史 10 分