起重机械安全管理人员申请表A河南特种设备安全检测研究院.doc

附件1:
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
特种设备安全管理
申请考核业
项目(代号)
类别、级别:A5(起重机械安全管理)
是否委托考试机构办理取证手续: □是□否
工作简历
年月至今,在从事起重机械安全管理作业。
安全教育和培训情况情况

系我单位职工,拟在我单位从事起重机械安全管理作业,其身体状况能够适应其所申请的作业项目,经过安全、节能教育培训,其本人所填写(提供)的资料内容经我单位核实真实。有2年以上申请作业项目的作业经历。
同意办理
(公章)
相关材料
□身份证明(复印件,2份)
□照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片,3张)
□学历证明(毕业证原件及加盖单位公章的复印件2份,无毕业证供学历证明2份)
□安全教育和培训证明(1份)
□实****证明(1份)
□体检报告(1份)
□其他

声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人(签字): 年月日
注:“申请项目的实****经历证明”由实****单位出具,“安全教育和培训证明”由用人单位或者发证部门出具。
附件2:
新办特种设备作业人员安全教育和培训证明
申请人姓名
性别
单位
联系电话
安全教育和培训
培训时间
培训内容
备注
《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备安全管理作业人员基础知识》
合格
《特种设备作业人员监督管理办法》、《特种设备紧急状态下的处理方法及程序》
合格
 
 
 
 
 
 
结论:
同志,参加我单位年度组织的安全、节能教育培训及业务技能培训,经我单位人事、安全部门考核均合格。
 
 
 
 
 
 
 
  
培训单位(公章)
年月日
 
注:1、特种设备作业人员指:见国质检《特种设备作业人员监督管理办法》第二条。
2、此证明作为申请人已接受安全培训,不作提供它项证明用途。
3、培训单位不得向特种设备作业人员提供虚假证明。
 
特种设备作业人员实****经历证明
 
姓名: ,性别: ,籍贯: ,身份证号: ,系我单位职工。拟在我单位从事起重机械安全管理作业,其本人于年月至今我单位实****起重机械安全管理作业,期满2年。在实****期间能够遵守我单位制定的各项工作制度、严格按照相关管理规范进行起重机械安全管理作业。经我单位人事、安全部门考核合格,具备取特种设备安全管理作业人员证的基本条件。
特此证明
 
 
 
 
(公章)
年月日

机电类特种设备作业人员新办、复审证申请表填写及其他要求
 
一、各个用人单位应当按照考试机构的要求如实填写《特种设备作业人员考试申请表》、《特种设备作业人员复审申请表》,并按要求向考试机构提供申请人的相关资料:
新***资料
1)、有效居民身份证复印件2份(必须是第二代复印件,正反面复印在一张同面A4纸上,年龄在20周岁以上60周岁以下,女55周岁以下);
2)、2寸正面、免冠、白底照片(3张);
3)、毕业证书原件及(复印件要求用人单位加盖公章)或者学历证明(2份),要求学历为中专或高中以上学历。
4)、实****证明(1份) 加盖单位公章